护理学基础内部复习资料.docx

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1、护理学基础内部复习资料护理学基础内部资料 1什么是护理程序？ 护理程序：是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。 2护理程序的步骤及各阶段工作内容： 一）评估：1收集资料2整理分析资料3记录资料 二）诊断：确定护理诊断 三）计划：1排列优先顺序 2设立预期目标 3制定护理措施 4护理计划成文 四）实施：1实施前准备2执行护理计划 3完成护理记录 五）评价：1收集资料 2判断效果 3分析原因4修订计划 3收集资料的目的有哪些 1）为做出正确的护理诊断提供依据 2）为制定护理计划提供依据 3

2、）为评价护理效果提供依据 4）为护理科研积累资料 4记录资料时注意哪些事项： 1）记录应做到及时、客观真实、准确、完整，避免用错别字。 2）主观资料尽量用病人的原话，并加上引号 3）客观资料尽量使用医学术语，描述应具体、确切，避免护士的主观判断和结论 4）记录时避免使用“好、坏、佳、尚可”等无法衡量的词语。 5资料的来源、分类、内容： 来源： 护理对象是资料的主要来源。 与护理对象相关的人员。 其他健康保健人员。 护理对象的病历及各种检查报告。 医疗护理文献。 分类： 主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。如“我头痛” 客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪

3、器和实验室检查所获得的资料。如体温 内容： 1）一般资料：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。 2）现在健康状况 3）既往健康状况 4）家族史 5）护理体检结果 6）近期实验室及其他检查的结果。 7）目前治疗和用药情况 8）心理状况 9）社会情况 收集资料的方法：观察、交谈、护理体检、查阅资料 6护理诊断的定义 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 7护理诊断的组成 由名称、定义、诊断依据及相关因素组成 1）名称是

4、针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。包括现存的、潜在的、健康的三类 2）定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。 3）诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。分 主要依据和次要依据 4）相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 常见的相关因素有：病理生理方面 心理方面 治疗方面 情境方面 年龄方面 8护理诊断的陈述方式 用PSE公式P护理诊断的名称即健康问题S症状和体征E相关因素。 有三种陈述方式 1三部分陈述 PSE,多用于现存的护理诊断 例：体温过高：T39面部潮红：与支原体感染有关 2二部分陈述PE，多用于潜在的护理诊断 例： 有皮肤完整

5、性受损的危险：与长期卧床有关 3一部分陈述：P公式，多用于健康的护理诊断 例 母乳喂养有效 P 9书写护理诊断的注意事项： 1应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范 2以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题 3避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆 4相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施 5在护士的职责范围内确定相关因素 6应贯彻整体护理的原则，应包含病人的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的护理问题。 10护理诊断排列顺序: 根据病情需要及对护理对象健康的影响，按先急后缓、先重后轻的原则排序。即 1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立

6、即解决的问题 2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题 3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。 11护理诊断排序原则 1）优先解决危及病人生命的问题 2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题 3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。 4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，再考虑由此产生的结果 5）不要忽视潜在护理问题，应根据性质决定其序列 12护理目标的陈述内容 包括：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间 例： 3日内 病人 拄

7、拐杖 行走 50米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 13目标的陈述的注意事项: 1目标是护理活动的结果，而非护理活动本身 2目标陈述要针对一个问题，即一个目标中只能出现一个行为动词，否则难以评价 3一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标 4目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。避免使用含糊、不明确的词句 5）目标属护理范畴内，即可通过护理措施达到 6）目标切实可行，能够在病人能力及客观条件的范围内实现，如考虑病人身体、心理状态、智力水平、经济条件等 7）应让护理对象参与目标的制定 8）护理目标应与医嘱保持一致 9）目标陈述必须包括具体日期甚至时间，为评价提供

8、依据。 14护理措施的类型 1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。 2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施 3）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。 15制定护理措施的要求 1）协调性 2）针对性3）可行性 4）时效性 5）安全性 6）科学性7）合作性 8）顺序性 16护士为病人实施的方法 1）护士直接为病人提供护理 2）与其他医护人员合作 3）教育护理对象及其家属共同参与实施 17判断预期目标的实现程度： 1)目标完全实现 2)目标部分实现 3)目标未实现 重审护理计划1停止2继续3取消4修订5增加 1 18什么是医院 医院是对群众或特定人群进行防病治病的场所，

9、具备一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，达到对住院或门诊、急诊病人实施科学和正确的诊疗护理为主要目的的卫生事业机构 19医院的任务 1）以医疗工作为中心 2）护理教学3）护理科研 4）预防保健 5）指导基层和计划生育 20门诊的护理工作内容： 1预检分诊 2安排候诊与就诊 3健康教育 4治疗 5消毒隔离 6健康体检与预防接种 21急诊护理工作内容 1）预检分诊 2）抢救工作：1抢救物品准备：抢救物品做到五定：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。完好率要求达到 1002配合抢救：严格操作规程:争分夺秒抢救 做好记录查对3）病情观察 22

10、医生未到达之前，护士对急症病人如何做 1在医生到达之前，护士应根据病人病情做出初步判断，并实施紧急处理，如测量血压、给氧、吸痰、止血、配血、建立静脉输液通路，进行人工呼吸、胸外心脏按压等。医生到达之后，立即汇报处理情况和效果，积极配合医生抢救。 23在抢救过程中，如何处理口头医嘱？ 在抢救过程中，凡口头医嘱必须向医生复诵一遍，双方确认无误后再执行，抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。各种抢救药品的空药瓶、空安瓿、输血袋等需经两人核对后方可弃去。 24观察室护士的工作内容 1）入室登记，建立病案，详细填写各项记录，书写观察室病情报告 2）主动巡视和观察病人，及时执行医嘱，做好各项基础护理工作，

11、加强心理护理 3）做好出入室病人及家属的管理工作 25如何保持病室安静： 根据WHO规定的噪音标准，白天病区的噪音标准控制在3540dB。具体措施： 1病室的桌椅脚钉上橡胶垫，推车轮轴、门窗交合链滴注润滑油 2电话/手机/呼叫系统等设备使用消音设置或将音量调至最低 3医护人员做到：走路轻、说话轻、操作轻、关门轻 4加强对病人及家属的宣传工作，共同保持病室安静 26如何保持病室安全： 1避免各种原因导致的意外损伤 2避免医源性损伤 3避免医院内感染 27各种铺床法的目的 备用床目的：1保持病室整洁、舒适和美观 2准备迎接新病人 暂空床目的：1供新入院病人使用 2供暂离床活动的病人使用 3维持病室

12、的整洁、美观 麻醉床目的：1便于接受和护理麻醉手术后病人 2使病人安全、舒适，预防并发症 3保护被褥不被血液、呕吐物排泄物等污染，便于更换 28入院程序 1办理住院手续2实施卫生处置3护送病人入病区 29一般病人入病区后的初步护理工作 1准备床单位 ，迎接新病人 2通知医生检查 3测量生命体征 4准备膳食 5建立住院病历，填写有关表格 6介绍与指导 7执行医嘱和给予紧急护理措施 8入院护理评估 30出院前护理工作 1通知病人及家属 2进行健康教育 3做好心理护理 4征求病人意见 出院时护理工作 1执行出院医嘱 2填写病人出院护理记录 3排列出院病历 4协助病人及家属清理用物及消毒处理 5协助病

13、人及家属办理出院手续，根据病人情况，护送病人出医院 出院后护理工作 1撤去病床上的污被服，放入污衣袋由洗衣房收回2用消毒液擦拭床、床旁桌及床旁椅。非一次性痰杯、脸盆须消毒浸泡 3将床垫、床褥、枕芯、棉胎等置日光下曝晒、紫外线照射或臭氧机消毒 4病室开窗通风。铺好备用床，准备迎接新病人 5传染病人出院后，需按终末消毒处理。 31平车运送病人注意事项： 1动作轻稳，协调一致 2观察病情 3确保病人舒适、安全 4注意保暖 5保证病人的持续性治疗不受影响， 32四人搬运术适用范围，如何搬运 适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者。 护士甲站于床头 托住病人的头、颈、肩；护士乙站于床尾 托住病人的双腿

14、；护士丙、丁分别站于病床及平车两侧 紧握中单四角 一人喊口令，四人同时抬起 轻移病人于平车中央 33排列住院、出院病案顺序 住院病案：体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验检查报告单护理病案住院病案首页住院证及门诊病案。 出院病案：住院病案首页住院证出院记录或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验及检查报告护理病案医嘱单体温单( 34卧位的性质： 主动卧位：病人身体活动自如，能根据自己意愿随意改变体位 被动卧位：病人自身无变换卧位的能力躺在被安置的卧位 被迫卧位：病人意识清晰,也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位 35各种卧位介绍 1去枕

15、仰卧位适用范围 1）昏迷或全身麻醉未清醒的病人，可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染。 2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可预防颅内压减低而引起的头痛 方法：协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横立于床头 2中凹卧位：适用于休克病人 抬高头胸部约1020,保持气道通畅，有利于通气，从而改善缺氧症状。抬高下肢约2030有利于静脉血液回流，增加心输出量而缓解休克症状 3屈膝仰卧适用范围：胸腹部检查、实施导尿术及会阴冲洗时腹部肌肉放松，便于检查或暴露操作范围。 4侧卧位适用范围： 1灌肠、肛门检查、配合胃镜检查及臀部肌内注射 2预防压疮。侧卧位与仰卧位交替，可避

16、免局部组织长期受压，防止压疮发生；同时便于擦洗和按摩受压部位，使病人舒适。 3对单侧肺部病变者，根据病情采取患侧卧位或健侧卧位。 5半坐卧位适用范围 1某些面部及颈部手术后的病人，可减少局部出 2心肺疾患引起的呼吸困难的病人 3腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人 4疾病恢复期体质虚弱的病人 方法：摇床法：病人仰卧，先摇起床头支架与床呈3050，再摇起膝下支架。必要时，床尾置软枕，垫于足底 。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架 靠背架法：将病人上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，病人下肢屈膝，用大单包裹软枕，垫在膝下，大单两端固定于床缘，床尾足底垫软枕。 2 6端坐位适用范围： 急性肺水肿、心包

17、积液、支气管哮喘发作时的病人。 方法：用床头支架或靠背架将床头抬高7080，病人身体稍向前倾，床上放一跨床桌，桌上放一软枕，使病人背部也能向后依靠，膝下支架抬高1520 7头低足高位适用范围： 1妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂 2肺部分泌物的引流，使痰易咳出； 3十二指肠引流术，有利于胆汁引流 4下肢骨折牵引时 方法:病人仰卧，枕头横立于床头，床尾脚用支托物垫高1530cm 8头高足低位适用范围 1颈椎骨折行颅骨牵引 2降低颅内压 ，预防脑水肿 3颅脑手术后的病人 9膝胸卧位适用范围： 1肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗 2矫正胎位不正或子宫后倾 3促进产后子宫复原 方法：病人跪卧，两小腿平放于

18、床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧 10截石位适用范围 1会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。如膀胱镜检查、阴道灌洗、妇科检查等。 2产妇分娩 11俯卧位适用范围 12腰背部检查或配合胰、胆管造影检查。脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或 侧卧的病人。 3缓解肠胀气所致腹痛 方法：病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲放于头的两侧两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，酌情在腋下用小枕支托 36协助病人更换卧位的注意事项 12护士应注意节力原则。移动病人时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉， 以免擦伤皮肤。应将病人身体稍抬起再翻身。 34翻身时

19、注意为病人保暖并防止坠床。 5根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。若病人身上置有多种导管及输液装置时，翻身时应 先将导管安置妥当，翻身后检查导管是否扭曲或脱落，注意保持导管通畅。 6为手术后病人翻身时，翻身前应检查辅料是否脱落或潮湿，如脱落或被分泌物浸湿，应先换药再翻身；颅脑手术后的病人，头部翻动过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致突然死亡，故一般只能卧于健侧或平卧；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引。石膏固定或伤口较大的病人，翻身后应将患处放于适当位置，防止受压。 37保护具的适用范围 12儿科病人 3易发生坠床的病人 4施行了某些手术的病人 5精神病病人长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他

20、压疮易发生者 38保护具的种类及作用 12）约束带：用于保护躁动病人或精神科病人，床档：床档也称床栏保护病人安全，预防坠床。 约束失控的肢体或治疗时需要固定身体某一部位， 限制其身体及肢体的活动。 宽绷带约束：用于固定手腕和踝部。 肩部约束带：固定肩部，限制病人坐起。 膝部约束带：固定膝部，限制病人下肢活动。 尼龙褡扣约束带：用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。 3）支被架：主要防止盖被压迫肢体而造成足下垂、足尖压疮和不舒适，影响肢体的功能位置，而造成永久性伤害。 39使用保护具的注意事项 1严格掌握保护具应用的适应证，维护病人的自尊。使用前做好解释工作。 2保护具只能短期使用，约束带要定时松解，

21、每1-2h放松一次，并协助病人翻身，保证病人安全、舒适。 3病人肢体及关节处于功能位，约束带下应垫衬垫，松紧适宜。经常观察约束部位的皮肤颜色、温度、活动及感觉，若发现肢体苍白麻木、冰冷时，立即放松约束带。 4记录使用保护具的原因、时间、部位、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。 40医院感染的主要因素： 1.病原体来源广泛，环境污染严重 2.易感人群增多 3.医院感染管理制度不健全 4.医务人员对医院感染的严重性认识不足 5.消毒灭菌不严格和无菌技术操作不当 6.感染链的存在 7.抗生素的广泛应用 8.介入性诊疗手段增多 9.医院布局不合理,隔离措施和隔离设施不健全 41预防和控制医

22、院感染的措施： 一）健全医院感染管理组织 二）完善各项规章制度 1.管理制度 2. 监测制度3消毒质控标准 三）监督落实医院感染管理措施 四）加强医院感染知识教育 42燃烧法适用范围及方法 适用范围： 无保留价值的污染物品。 需急用的某些金属和搪瓷类物品。 培养用的试管或烧瓶在开启和关闭瓶口时使用 方法： 无保留价值的污染物品，可用焚烧法 金属器械可在火焰上烧灼20s。 搪瓷容器倒入少量95%以上的乙醇后轻轻转动，使乙醇分布均匀，然后点火燃烧至熄灭。 培养用的试管或烧瓶，在开启或关闭塞子时,将管口和塞子在火焰上来回旋转23次。 注意事项： 操作时远离易燃、易爆物品 在燃烧过程中不得添加乙醇 锐

23、利刀剪禁用燃烧法 43干烤灭菌法注意事项： 金属器械、玻璃器皿应洗净后再干烤 玻璃器皿干烤前应洗净并完全干燥 物品包装不宜过大、烤箱内物品以箱体高度的2/3满为宜 灭菌时物品勿与烤箱底部及四壁接触 在灭菌中途不宜打开烤箱重新放入物品 灭菌后要待温度降至40以下再打开烤箱，以防炸裂 44煮沸消毒法 适用范围：适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等的消毒 注意事项： 玻璃类物品用纱布包裹，在冷水或温水时放入 橡胶类物品用纱布包裹，待水沸后放入 器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的容器不能重叠 有空腔的物品要将腔内灌满水再放入 较小、较轻的物品用纱布包裹 刀、剪等锐器应用纱布包裹

24、45高压蒸汽灭菌法 适用范围：适用于耐高温、耐高压、耐潮湿物品的灭菌，如敷料、手术器械、搪瓷、橡胶、玻璃、细菌培养基及溶液等。 注意事项 灭菌包不宜过大，包扎不宜过紧，放置时各包留有空隙 布类物品应放在金属和搪瓷类物品之上 3 46紫外线灯管消毒法注意事项 保持灯管清洁 保护病人的眼睛及皮肤 室内的适宜温度为2040，湿度为40% 60% 关灯后如需再开启，应间歇34min 定期检测灯管照射强度 定期监测灭菌效果 47化学消毒剂的使用原则 1根据物品性能及微生物的特点，选择合适的消毒剂 2严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法 3消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测以确保其有效浓

25、度。 4消毒物品洗净、擦干，完全浸没在消毒液内，管腔内注满消毒液，并打开器械轴节和容器的盖。 5消毒液中不能放置纱布、棉花等物，防止降低消毒效力 6浸泡消毒后的物品，使用前用无菌等渗盐水冲净。 48用于熏蒸法的常用消毒剂有： 纯乳酸：0.12ml/m3加等量水，加热熏蒸，密闭门窗30120min后打开通风换气。用于室内空气消毒，如手术室、换药室等。 福尔马林：210ml/m3加水420ml加热熏蒸，密闭门窗30120min后打开通风换气。用于室内物品及空气消毒。4060ml/m3加高锰酸钾2040g柜内熏蒸物品，密闭612h。 食醋：510ml/m3加热水12倍，加热熏蒸，密闭门窗30120m

26、in后打开通风换气。用于流感、流脑病室的消毒。 过氧乙酸：1%2%溶液，8ml/m3加热熏蒸，密闭门窗30120min 49无菌物品保管原则 1.无菌物品和非无菌物品应分开放置，并有明显标志 2.无菌物品不可长时间暴露于空气中，必须存放于无菌容器 或无菌包内，包外注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序存放和使用。 3.无菌包在未被污染的情况下有效期为7天，过期或包布受潮应重新灭菌 50操作中保持无菌的原则 1进行无菌操作时，操作者应面向无菌区，身体与无菌区保持一定距离；手臂需保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区；不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏 2.取无菌物品必须使用无菌持物钳；无

27、菌物品一旦从无菌容器或无菌包内取出，即使未使用，也不可再放回；无菌物品使用后，必须重新灭菌后方可再用。 3.无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应更换或重新灭菌。 4.一份无菌物品，只能供一位病人使用一次，以防止交叉感染 51严密隔离适用范围及隔离措施 适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传染的烈性传染病，如霍乱、鼠疫、非典型性肺炎等。主要的隔离措施有： 1.病人住单间病室，通向走廊的门、窗须关闭。 2.接触此类病人时，必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、隔离鞋，戴手套，消毒措施必须严格。 3.病人的分泌物、排泄物、呕吐物及一切用过的物品均应严格消毒。 4.室内空气及地面用消毒液喷洒或紫

28、外线照射消毒，每日一次。 52呼吸道隔离适用范围及隔离措施 用于经空气中飞沫短距离传播的感染性疾病，如流感、流脑、百日咳等。主要的隔离措施有： 1. 同种病原菌感染者可同住一室，通向走廊的门、窗须关闭。病人离开病室须戴口罩。 2.接触此类病人时，必须戴口罩，并保持口罩的干燥，必要时穿隔离衣。 3. 病人口鼻及呼吸道分泌物须按规定消毒处理。 4.病室每日消毒一次。 53肠道隔离适用范围及隔离措施 适用于由病人的排泄物直接或间接污染了食物或水源而引起传播的疾病，如细菌性痢疾、甲型肝炎、伤寒等。主要的隔离措施有： 1.最好按病种安排隔离室，如条件受限也可同居一室，但应做好床边隔离，床间距保持1m以上

29、，病人之间禁止交换任何物品。 2.接触此类病人时，应按病种分别穿隔离衣，接触污染物时戴手套。 3.病人固定使用的食具、便器，按规定处理排泄物。 4.病室应有防蝇、灭蟑螂设备，保持无蝇、无蟑螂 54接触隔离适用范围及隔离措施 适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病，如破伤风、气性坏疽、狂犬病等。主要的隔离措施有： 1.病人应住单间病室，禁止接触他人。 2.接触此类病人时，须戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣，工作人员的手或皮肤有破损时应避免接触病人或进行医护操作，必要时戴手套进行。 3.凡病人接触过的一切物品，应先行灭菌处理后再行清洁；伤口敷料应焚烧处理。 55血液-体液隔离适用范围及隔离措施

30、适用于通过直接或间接接触具有传染性的血液或体液而传播的感染性疾病，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒等。主要的隔离措施有： 1同种病原菌感染者可同住一室，必要时住单间隔离室 2.工作人员须穿隔离衣、戴手套；必要时戴口罩及护目镜；接触病人后应严格洗手或手消毒。 3.被血液、体液污染或高度怀疑被污染的物品，应装入有标记的袋中，送出销毁或消毒处理，被血液、体液污染的室内物品表面，应立即用消毒液擦拭或喷雾消毒。 56保护性隔离适用范围及隔离措施 适用于抵抗力低或极易感染的病人，如严重烧伤、早产儿、白血病、脏器移植及免疫缺陷的病人等。主要的隔离措施有： 1.病人住单间病室隔离。 2.凡进入此病室必须戴帽子、口罩，

31、穿无菌隔离衣及消毒拖鞋。凡患呼吸道疾病或咽部带菌者，应避免接触病人。必要时谢绝探视。 3.未经消毒处理的物品不可带入隔离区。 4.病室内空气、地面、家具等均应按规定严格消毒。 57使用无菌容器注意事项 1使用无菌容器时，不可污染盖的内面、容器边缘及内面。 2无菌容器一经打开，使用时间最长不得超过24h。 58无菌溶液注意事项 1.取用无菌溶液时，不可将无菌敷料、器械直接伸入瓶内蘸取，也不可将无菌敷料接触瓶口倒液。 2.已倒出的无菌溶液，不可再倒回瓶内。 3.打开的无菌溶液，如未污染可保存24h。 59无菌包注意事项： 1打开无菌包时，手不可触及包布的内面，操作时手臂勿跨越无菌区 2无菌包过期、

32、潮湿或包内物品被污染时，均须重新灭菌。包布有破损时不能使用 3.打开过的无菌包，如包内物品一次未用完，在未污染的情况下，有效期为24h。 60无菌盘注意事项 1治疗台及治疗盘清洁干燥 2操作者的手、衣袖及其他非无菌物品不可触及无菌面 3.无菌盘有效时限不超过4h。 61无菌手套注意事项： 1.戴手套时，避免手套外面触及任何有菌物品。 2未戴手套的手不可触及手套的外面，已4 戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面 3.发现手套有破损，应立即更换4.戴手套后双手应保持在腰部以上,视线范围以内,避免污染5.脱手套时，应从手套口往下翻转脱下,不可强拉手指和手套的边缘,以免损坏。 62隔离是将传

33、染病病人和高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免与周围人群接触，以达到控制传染源，切断传播途径，保护易感人群的目的。对传染病病人采取的隔离称为传染源隔离，对易感人群采取的隔离称为保护性隔离 63一般消毒隔离原则： 1悬挂隔离标志，配备必要的消毒隔离设备及物品 2工作人员进入隔离室应戴口罩、帽子，穿隔离衣。 3为病人做治疗和护理前，应备齐所需物品，尽量将各种操作集中进行，避免反复穿脱隔离衣 4病室应每日进行消毒。 5病人接触过的物品或落地的物品应视为污染，消毒后方可给他人使用；病人的衣物、信件、票证等须消毒后才能送出；病人的排泄物、分泌物、呕吐物等必须经消毒处理后方可排放 6向病人、陪伴者及探视

34、者宣传、解释有关知识，使其遵守隔离要求和制度。 7经医生开出医嘱方可解除隔离。 64终末消毒处理： 1病人的终末处理：出院或转科的病人应洗澡、更换清洁衣裤，将个人用物消毒后一并带出。死亡的病人，应用消毒液擦拭尸体，并用无菌棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，并更换伤口敷料，然后用一次性尸单包裹尸体。 2病室的终末处理：将病室的门、窗封闭，打开床旁桌，摊开棉被，竖起床垫，按规定用消毒液进行熏蒸消毒。用消毒液擦洗家具；被服类放入标明“隔离”字样的污物袋内，消毒后再行清洗；床垫、被芯和枕芯还可用日光曝晒处理。 65口罩帽子注意事项 1戴口罩后，不可用污染的手接触口罩；口罩潮湿时，立即更换。 2口罩

35、用后，立即取下，不可悬挂在胸前，取下时手不可接触污染面。 3纱布口罩使用48h应更换；一次性口罩使用不超过4h；每次接触严密隔离的传染病人后应立即更换 66穿脱隔离衣注意事项： 1.隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服；有破损时则不可使用。 2.隔离衣的衣领及内面为清洁面，穿脱时要避免污染 3.隔离衣挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区，则污染面向外。4.穿隔离衣后不得进入清洁区。 5.隔离衣应每日更换，如有潮湿或内面污染，应立即更换。 67口腔护理目的 1保持口腔清洁、湿润，预防口腔并发症的发生 2防止口臭、牙垢，增进食欲，保持口腔正常功能3观察口腔黏膜和舌苔的变化及特殊口腔气味，提供病情变化

36、协助疾病诊断。 适应症：禁食、昏迷、高热、鼻饲、大手术后及口腔疾患的病人 68口腔护理注意事项： 1操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。 2昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时应从臼齿处放入,擦洗时需用血管钳夹紧棉球，每次一个。棉球不可过湿。以防病人将溶液吸入呼吸道 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。 4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。 69压疮的定义、原因及预防措施 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。 原因：1局部组织持续受压：(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜

37、 2潮湿对皮肤的刺激：皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损 3全身营养不良：全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍 压疮的预防： 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。 1避免局部组织长期受压：1）定时翻身,解除局部组织持续受压2）保护骨隆突处，支持身体空隙处 3）正确使用石膏绷带及夹板固定 2避免潮湿刺激3避免摩擦力和剪切力4促进局部血液循环5增加营养的摄

38、入 70压疮的分期与临床表现及处理 分期：1.淤血红润期 为压疮初期。表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2.炎性浸润期 皮肤呈现紫红色，有皮下硬节和有水疱形成。 3.溃疡期。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。 护理：1.淤血红润期：护理原则去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展。 护理措施：增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等 2.炎性浸润期：护理原则保护皮肤,避免感染。护理措施：小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。 大水泡在

39、无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎配合使用红外线或紫外线照射治疗。 3.溃疡期：护理原则解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长措施：轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理 重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合 71正常体温值： 腋温 36.037.0 36.5 口温 36.337.2 37.0 肛温 36.537.7 37.5 72体温过高的分度 (以口腔温度为例) 低 热：37.537.9 中度热：38.038.9高 热：39.040.9 超高热：41以上 73发热的分期、常见热型及护理 体温过高又称发热。指机

40、体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。 发热过程1）体温上升期2）高热持续期3）退热期 热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型常见热型如下:1稽留热2弛张热3间歇热4不规则热 稽留热：体温持续在39-40，达数日或数周，24h波动范围不超过1.常见于大叶性肺炎。 弛张热：体温在39以上，24h内体温差超过1，但最低体温仍高于正常水平。见于败血症、风湿热 间歇热：体温骤升39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现 护理措施

41、1）降低体温2）病情观察3）维持水、电解质平衡4）补充营养5）休息6）预防并发症7）心理护理 5 74体温过低的分级： 轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失.致死温度：2325 75体温计质量的检测法： 检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用 76测量体温的注意事项 1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下 2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困

42、难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量 3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温 4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度 5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出 6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照 7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染

43、病人的体温计应固定使用。 77什么是绌脉，有何特点，如何测量？ 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌 听诊特点：心率快慢不一，心律完全不规则，第一 心音强弱不等。 绌脉测量：应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值方式：次/min， 如70次/min； 绌脉：心率/脉率 如100/70次/min 78诊脉的注意事项 1.选择合适的测量部位。 2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。 3为偏瘫或肢体有损伤病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性 4.测量脉率的同时，还应

44、注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录 79潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复以上的周期性变化。 2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。 80肺源性呼吸困难的分类及特点 1）吸气性呼吸困难：病人表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。 2）呼气性呼吸困难：病人表现为呼气费力、呼气时间延长。 3）混合性呼吸困难：病人表现为吸气、呼气均感费

45、力、呼吸表浅、频率增加。 81测量呼吸的注意事项 1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。 2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。 3呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况 82测量血压注意事项 1.需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 2为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量 3排除影响血压的因素(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得

46、的血压值偏高。(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低 4发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。 83如何指导胆囊造影实验饮食 适用范围：用于需要进行造影检查胆囊、胆管、 肝胆管有无结石、慢性炎症及其它疾病的病人。 方法与注意事项： 检查前一日中午进食高脂肪饮食，以刺激胆囊收缩和排空，有助于显影剂进入胆囊。 晚餐进食无脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食， 晚餐后服造影剂，禁食、水，禁烟。检查当日早晨禁食，第一次摄X线片后，如胆囊显影良好，可进食高脂肪餐，服后30-60min，进行第2次摄片。 84鼻饲适应症目的： 1昏迷病人 2.口腔疾患或口腔手术后的病人。 3.不能张口的病人，如破伤风病人 4.其他病人，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者 85验证胃管在胃内的方法： 1）胃管末端接注射器能抽出胃液 2）将听诊器放于胃区，用注射器注入10ml空气，在胃部能听到气过水声。 3）将胃管末端放入水中，无气体逸出 86