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1、护理工作流程图护理服务流程图 一、入院护理流程图 无床位 病人接通知后 有床位 预约登记 待有床位，打 电话通知病人 办理住院手续 危重病人 一般病人 通知医生，做好抢救准备 护士负责安排床位、建立病历、通知医生 安置病人，与护送护士做好交接班 穿上病人服 做好入院介绍： 介绍主管医生、护士 介绍病区环境 介绍入院须知 配合抢救，检测生态体征 病情稳定 测T、P、R、BP并记录 完成护理评估和健康教育 执行医嘱 按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理 准确记录 1 二、出院护理流程图 医生开出出院医嘱 通知病人 办理出院手续及录入出院带药 评估病人病情 评估宣教效果，再次健康教育 指导病
2、人药物的用法、休息、饮食、活动注意事项等 征求意见 注销所有治疗，撤销病人的所有标识 执行出院医嘱 护理记录，按顺序整理出院病历 按医嘱出院带药 协助整理用物，必要时护送出院 床单位终末消毒 2 三、转入护理流程图 准备床单位，根据需要准备用药 通知转出科室送病人 与转出科室护士交接 查对当日治疗、带入的药品 评估症状、体征，测T、R、P、BP 核对护理记录与病情是否相符 通知主管医生 医生开转科医嘱 建立病人标识 介绍主管医生、护士 介绍病情环境 执行转科医嘱 完成接科护理书写，按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理 3 4 四、危重病人转运流程图 向家人及家属解释转运的目的 准备便携
3、式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等，必要时准备抢救药物 与检查科室联系确切时间，以保证随到随做 妥善固定病人所有导管 用板车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查，并妥善接回 五、药物不良反应处理流程图 阅读药物使用说明书 正确使用药物 病人出现不适主诉或症状 药物使用说明书上未提到的不良反应 药物使用说明书上提到的不良反应 症状轻微，病人能耐受 症状严重，病人不能耐受 减慢滴速或减少口服药量，并配以能减轻副作用的药物，继续观察 即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体 症状缓解或消失 症状未消失或加重趋向 按医嘱进行抗药物不良反应处
4、理 继续观察病人的症状和体征 进行护理记录，并报告药剂科并填写药品不良反应报告表 注： 药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。 5 六、静脉化疗流程图 环境准备：开放气扇，铺一次性治疗巾 个人准备：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套 按无菌操作化疗药 将化疗药物的安瓿、配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋，送特殊处理 按输液程序输注普通液体 确认通畅后按医嘱输注化疗药 加强巡视，观察有无外渗情况 输注完毕，用普通液体冲洗静脉通路 输注用品送特殊处理 6
5、 七、药物过敏反应急救流程图 发生药物过敏后评估病情 1.立即终止过敏源 2.使患者就地平位，通知医生 3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素0.51.0ml，症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。发绀或呼吸困难，应给氧气。 出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压迅速下降 1.立即终止过敏源 2.通知医生 1.严密观察病情变化 2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松 3.对症治疗 罩加压给氧气吸入。呼吸停止于面发绀或呼吸困难应给氧按压，电除颤心跳停止给予胸外心脏地塞米松、氨茶碱等。药物治疗：肾上腺素、门诊病人病情加重
6、者留急诊观察，继续治疗 门诊病人症状好转，到门诊继续看门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救 门诊病人病情稳定转急诊室继续治疗 7 八、紧急封存病人病历应急预案流程图 病人及家属要求封存病历 向医务科或总值班汇报 双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名 医务科或总值班保管 8 九、留置鼻胃管操作流程图 查对医嘱；评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；自身用物准备；解释 昏迷患者平卧位、头后仰 清醒患者坐位或半卧位 检查鼻腔通畅性 石蜡油润滑胃管前段 湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度 从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到1015cm 左手托起昏迷患者头部使下颌贴近
7、胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度 嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度 确认胃管在胃内的三种方法如下： 1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液 2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声 3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。 妥善固定鼻胃管 注意事项： 1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。 2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。 3.反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉
8、头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。 4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。 5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。 9 十、管饲操作流程图 自身准备、用物准备、解释 评估 1.确认饲管在胃内或小肠内 2.评估患者能否进行灌注： 胃内残余液大于100ml停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml，须医生查找原因。 评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系 如有出血者，应停止灌注并与医生联系 灌注前准备：根据病情取半坐卧
9、位或抬高床头3035 注入少量温水，并能吸出相应量 1.每次鼻饲量不应超过200ml，间隔时间不少于2h 2.温度3840左右，不可过冷过热 3.药片应研碎，溶解后灌入 缓慢灌注鼻饲液或药液 鼻饲完毕后再次注入少量温水 管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位3060分钟 整理用物 注意事项： 1.持续输注患者： 前两次务必用注射器灌注。 每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量1.47Kpa 心搏微弱，心音遥远 血压下降，甚至不易测出，脉压差很小 气促、心悸、胸闷、出汗等 半坐卧位，前倾坐位 吸氧 心电监护 控制输液速度 心包穿刺 心包切开 监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护 观察：
10、 神志，心前区疼痛 引流液的颜色、性质、量 24h出入量 20 四 高血压急症急救流程图 有高血压病史 突然血压升高 急进性高血压： 舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿 肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全 高血压危象： 血压明显升高 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊 高血压脑病： 脑水肿、颅内压增高 快速降压治疗 遵医嘱使用镇静药 有颅内高压症状 20%甘露醇或速尿降颅内压治疗 无颅内高压症状 心电监护 观察生命体征意识 瞳孔 监测降压效果 卧床休息 环境安静 心理护理 保持呼吸道通畅 吸氧 21 六、 成人心脏病突发事件处理流
11、程图 评估病人对刺激的反应 有反应 无反应 自动急诊医疗服务系统 准备除颤仪 评估呼吸 无呼吸 给2次吹气 评估循环 继续观察 给予相应治疗 有呼吸 如无创伤，予恢复体位 有脉搏 无脉搏 有可能发生心脏骤停的心血管事件 给氧辅助呼吸气管插管 监测生命体征 心电监护，12导联心电图 采集病史 除颤 可疑原因 开始CRP 室颤/室速 气管插管 确保插管位置正确及有效通气 确认心律失常性质，并找原因 低血压/休克/急性肺水肿 心电活动 急性梗死 有 无脉搏的电活动 无 心室停顿 心律失常 22 七、 心动过速处理流程图 ABC评估 生命体征 气道通畅，给氧 病史采集 静脉通路 体格检查 心电监护，B
12、P 12导心电图 SPO2监测 是 不稳定，伴严重症状或体征 否或仅可疑 如心室率大于150bpm： 立即准备同步电复率 根据心律失常类型，可药物试用 假如心室率小于150bpm： 不需立即准备进行急诊电复律 AF/Af 可考虑用：地尔硫卓-阻止剂异搏定 地高辛 奎尼丁 氟卡酰胺 抗凝剂 窄 PSVT 刺激迷走神经 腺苷6mg2-3s内iv 腺苷12mg1-3s内iv 宽 QRS波增宽，类型不明 设法明确诊断： 12导联EKG 临床信息 VT 利多卡因1.0-1.5mg/kg iv 每5-10min PSVT 类型不明 VT 血压？ 利多卡因1.0-1.5mg/kg iv 心功能正常：电复律或
13、普鲁卡因酰胺或胺碘酮 心功能异常：电复律或胺碘酮 利多卡因0.5-0.75mg/kg iv至总量3.0mg/kg 异搏定2.5-5mg/iv 可考虑：地高辛，-阻止剂，地尔 23 普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg 普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg 同步直流电复律 溴苄胺5-10mg/kg，在8-10min内iv，24h最大剂量30mg/kg 八、 心动过缓处理流程图 ABC评估 采集病史 给氧，保持气道通畅 体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 评估生命体征 床边胸片 连接监护仪，监测心电图，SPO2、 BP 心动过缓：绝对性/相对性
14、有无严重症状或体征 否 是 IIII型AVB？/IIIAVB 否 是 治疗顺序： 阿托品0.5-1.0mg 如有可能，TCP 多巴胺5-20ug/kg/min 肾上腺素2-10ug/min 异丙基肾上腺素 观察 是否考虑转上级医院准备静脉内起搏 24 十、低血压/休克/急性肺水肿处理25 有低血压、休克、肺水肿表现 评估ABC 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史 体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 胸片 心电监护 容量问题 泵问题 问题本质是什么？ 心率问题 补液 输血 病因治疗 若有指征，予血管收缩药 BP是多少 太快/太慢 SBP70mmhg，有休克症状/体征 SBP70-10
15、0mmhg，有休克症状/体征 SBP70-100mmhg，无休克症状/体征，有心衰 SBP100mmhg，有心衰表现 考虑去甲肾上腺素0.5-30ug/min iv或多巴胺15-20ug/kg/min 多巴胺2.5-20ug/kg iv，若多巴胺20ug/kg，应增加去甲肾上腺素 多巴酚丁胺2-20ug/kg iv 硝酸甘油10-20ug/kg/min起iv和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/min iv 考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿 一线措施： 速尿 吗啡 硝酸甘油舌下含服 氧气/插管 二线措施：BP100mmhg，硝酸甘油BP100mmhg，硝普钠BP100mmhg，多巴胺
16、BP100mmhg，多巴酚丁胺 呼气末正压通气 机械通气 持续气道正压 三线： 氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min；氨茶碱5mg/kg；溶栓治疗；地高辛或是否考虑转上级医院准备血管成型术；主动脉内球囊反搏；26 十一、低血容量性休克流程图 有创伤、出血或大量体液丢失史 心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、口渴 用16#-30#穿刺针建立2条以上静脉通路 快速补充血容量 立即平卧位或休克体位 病因治疗终止失血失液 保暖 吸氧 改善微循环 病情观察 神志 精神状态 监测生命体征，CVP，心电监护 留置导尿 监测尿量 观察皮肤温度、色泽 观察药物疗效及副作
17、用 27 十二、感染性休克急救流程图 有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大 开放静脉通路 补液 吸氧 按医嘱用药： 合理使用抗生素 激素 血管活性药物 清楚感染灶 营养支持： 肠内营养 静脉营养 对症治疗：高热降温 病情观察 神志 精神状态 心电监护 监测生命体征 观察感染征象 体温 实验室检查：血常规等 体液、血液细菌培养 局部病灶情况 观察药物疗效及副作用 28 十三、过敏性休克急救流程图 接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等 立即终止过敏源 平卧位，通知医生 肾上腺素1mg皮下注射或静推 地塞米松10mg静推 检测生命体征 按医嘱
18、使用其他药物 吸氧 必要时呼吸皮囊给氧 喉头水肿：气管插管或气管切开 29 十四、心源性休克急救流程图 有心脏病史 心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beek三联征 心肌损伤 心包填塞 心律失常 心电监护 检测CVP 吸氧 血管活性药物的使用 心电监护 配合心包穿刺 心电监护 确认心律失常类型 按医嘱使用抗心律失常药物 无效 强心抗休克治疗 是否考虑转上级医病情观察 神志 精神状态 心电监护 监测生命体征 尿量 水电解质、酸碱 观察药物疗效及副作用 30 十五、呼吸困难急救流程图 呼吸困难、三凹症、紫癜、烦躁不安等 开放气道，头后仰抬高下颌，置
19、口咽通气管，或气管插管 吸痰 给氧 气道异物 有 气道梗阻 膈下腹部冲击气管镜下取异物，若无效行环甲膜穿刺 无 观察有无气胸 粗针头排气或胸腔置管引流给氧 无 吸氧 按医嘱给药 必要时气管插管 观察生命体征 血气分析 血氧饱和度检测 心电监护 纠正水、电解质、酸碱失衡 观察有无哮喘、COPD 无 观察有无肺水肿 病情恶化 吸氧 按医嘱给药 必要时气管插管 气管插管 31 十六、大咯血急救流程图 咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降 立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜4560 用力扣背以利血块排出 口内放张口器，用粗口径管子吸出血块 窒息解除 窒息未解除 立即气管插
20、管或气管切开 建立静脉通路 给氧 心电、血压、血氧饱和度检测 32 十八、自发性气胸急救流程图 突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音 吸氧，半卧位，协助X线检查 肺压缩25% 肺压缩25% 立即准备胸穿或胸腔闭式引流 继续观察上述症状、体征变化，止咳，祛痰，保持大便通畅 记录治疗护理经过 评估病人症状是否改善 33 十九、消化道大出血急救流程图 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况 血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等 平卧位，头偏向一侧 稳定情绪、禁食 建立两条以上大静脉通路，备血，补充血容量 吸氧、保暖、备吸引器，心电监护 备三腔二囊管，配合插管 内镜下止血
21、 药物止血 外科手术 肽头止血 电凝止血 局部喷撒止血药 做好手术准备 病情观察 神志 生命体征 皮肤粘膜色泽 肠鸣音 腹部体征 呕血黑便情况 34 二十、腹痛急救流程图 35 腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等 腹部可局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等 止痛 根据情况禁食 抗休克 抗感染 纠正水、电解质失衡 禁食、禁饮 禁止痛药 禁灌肠 禁服药 无手术指征 有手术指征 做好术前准备 观察生命体征，腹部体征及伴随症状 评估疼痛部位、性质、持续时间、程度 有无放射痛等 二十二、脑疝急救流程图 36 一侧瞳孔进行性散大 意识进行性障碍 肌力进行性下降 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突
22、发呼吸停止，意识丧失 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝 甘露醇250ml快速静脉或速尿20mg静推 平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管 甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推 抬高床头15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅 如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征 有手术指征 无手术指征 做好急诊手术准备 观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 做好急诊手术准备 观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 如出现呼吸困难 二十三、抽搐急救流程图 37 四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生，可伴有流口水、大小便失禁、
23、暂时性呼吸停止、意识丧失等 立即平躺，解开衣领和裤带 转移病人周围物品 床栏保护 观察呼吸 无 有 CPR 用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间 吸氧，环境安静 抽搐时不可强压肢体，以防骨折 使用镇静药物 针刺或用手指按压人中 脑部疾病 全身性疾病 癔症 脱水，保护脑细胞，高热时降温 纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等，降血压，高热时降温 暗示、镇静治疗 38 二十六、糖尿病酮症酸中毒急救流程图 密切观察呼吸，呼气有无酮味 有 恶心呕吐 无 对症处理 进食清谈易消化糖尿病半流质鼓励病人饮水 卧床休息吸氧 表现为极度烦躁 尿量增多 食欲减退 恶心呕吐 神志淡漠 呼吸深快 烂苹果气味 脉细速
24、 血压下降 血酮或尿酮阳性 做好血糖、血酮、尿酮、血电解质、血气分析等检测 根据医嘱及时静脉补液，一般首先补生理盐水，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必要时补充碳酸氢钠 按医嘱采用小剂量胰岛素静脉微泵注射 根据血糖波动调节胰岛素剂量 酮体转阴 对症处理，支持治疗 停用胰岛素静脉微泵注射，根据医嘱皮下注射胰岛素 记录24小时出入量 39 二十八、高血钾急救流程图 血钾高于5.5mmol/l 床边心电图 心电监护 必要时复查电解质 立即停止一切含钾药物和食物的摄入 按医嘱用药 血钾大于6.5mmol/l在内科治疗同时，必要时血液透析或腹膜透析 心脏停搏者行CPR 应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢
25、钠、胰岛素 肠道排钾：口服阳离子交换树脂 排钾利尿：速尿 40 专科护理操作流程 四、心肺复苏流程图 检查病人的反应性 激活急救反应系统呼叫 准备除颤 初级ABCD支持 Airway： 开放气道 Breathing： 提供正压通气 Circulation： 心脏按压 Defibillation： 评估VF/无脉搏性VT200J-300J-360J 除颤后的心律： 持续或反复VF/VT 进一步的ABCD支持 Airway： 尽早放置通气装置 Breathing： 检查确认通气管的放置，通气管的安全性，首选特制的固定装置，确认有效的氧供和通气 Circulation： 建立静脉通路心电监护-鉴别心
26、律失常根据心律和病情给予适当药物 Defibillation diagnosis：查出病因 备注： 1. 评价CPR有效地复苏指标。意识恢复有自主呼吸触及大动脉搏动瞳孔缩小面色红润，皮肤变暖。 2. 未建立静脉通路之前，某些药物可经气管插管给药，41 但剂量应增加，为静脉剂量的2-2.5倍，生理盐水稀释至10ml。 五、异物窒息处理流程图 病人突发呛咳、哽气、喘鸣、伴憋气、面色紫绀 排出异物： 鼓励咳嗽 拍背法 Heimlich手法 吸氧 排出异物： 手指清扫法 吸引清除气道异物 急诊喉镜/支气管镜取异物 吸氧 环甲膜穿刺 心跳呼吸骤停：CPR 备注：Heimlich手法参照小儿气道异物急救程
27、序 42 六、 肺扣击操作流程图 准备 用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸气囊 向病人解释目的 评估 是否咳嗽困难 有无呼吸困难 生命体征是否稳定 听诊肺部呼吸音 手掌合成环状，拇指紧贴四指 用腕部力量，进行肺部外扣击 扣击由上至下，由外至内，每肺叶反复扣击1-3分钟 有效咳嗽 取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头进行数次深呼吸 再深吸一口气，屏气3-5秒，进行2-3次短促有力的咳嗽 安置并固定合适体位 肺扣击 坐位/舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰 再次评估 备注： 1. 目的：帮助病人采取正确体位，将分泌物从小气道引流至大气道，使气道中分泌物松动易于排出。 2. 适应症：
28、有潜在的发生呼吸道并发症危险的卧床病人；大手术：术后预防呼吸道并发症；改善呼吸功能 3. 禁忌症： 骨质疏松、多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、肺大泡；不稳定的头颅、脊髓损伤；凝血机制障碍、活动性出血存在； 可疑肺结核、肺癌；主诉胸痛；支气管痉挛；室壁瘤、主动脉夹层动脉瘤；近期曾放置过经静脉或经皮起搏器者 4. 肺叩击时间：避免在病人生命体征不稳定时/进食前后进行 5. 禁止肺叩击的部位： 脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处；肾区、肝区、脾区；不要直接接触皮肤或在女性乳房上进行 6. 叩击中注意心率、心律，呼吸形态和皮肤颜色 43 7. 雾化和镇痛药有助于叩击治疗 七、约束工具使用流程图 评估身体约束的需要 选用合适的约束工具 解释约束的目的 正确安全使用约束工具 评估并关心病人生理心理需要 评估约束效果，观察并发症 评估是否有继续约束的需要 记录并报告约束的原因、时间和结果 备注： 1. 在实施约束过程中尊重病人人格，态度温和，不使用暴力 2. 注意病人和医务人员的安全 44
