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1、护理技术操作知情同意书护理技术操作知情同意书 姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 住院号/ID 保护性约束的知情同意书 目的： 防止患者自行拔除重要的管道如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它 限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。 约束过程中有可能出现以下并发症： 约束部位组织缺血产生张力性水泡 约束部位循环不良 约束部位皮肤损伤 约束部位组织皮下出血瘀斑 使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息 其它 患者本人或亲属及其关系人意见： 我我们已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果， 本人自愿接受 同意对 实施该项护理技术操作。对于可能发生的上
2、述情况，表示理解。 患者 ；电话 ; 年 月 日 患者亲属 ；与患者关系： 电话： ； 年 月 日 患者关系人： ；与患者关系： 电话： ； 年 月 日 备注 护士签名 日期时间 压疮风险护理知情同意书 压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值 ， 极高风险9分以下 高风险10-12 分 中度风险13-15分 目前存在的高危因素： 病情危重 昏迷 活动严重受限 被迫体位 使用矫形器 高位截瘫 恶液质 极度营养不良 肿瘤晚期需长期卧床 高度水肿 严重腹泻、大小便失禁 其它 患者本人或亲属及其关系人意见： 我我们已经清楚发生压疮的风险 1, 本人同意对 采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。 2
3、，本人不同意对 采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。 患者： ；联系方式： ； 年 月 日 患者亲属 ；与患者关系 ；电话： 年 月 日 患者关系人： 与患者关系 ；电话 年 月 日 备注 护士签名 日期时间 导尿术知情同意书 目的： 解除尿潴留 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 泌尿系统疾病术后引流冲洗 减轻腹部手术切口张力 局部用药 膀胱压测定 留取尿标本做细菌培养 并发症： 泌尿系统感染 尿道粘膜损伤 引流不畅 拔管困难 拔管后尿潴留 患者本人或亲属及其关系人意见： 我我们已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果， 1、 本人自愿接受
4、同意对 实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。 2、 本人不同意对 实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。 患者： ；联系方式： ； 年 月 日 患者亲属 ： ；与患者关系： 电话： 年 月 日 患者关系人： ；与患者关系： 电话： 年 月 日 备注： 护士签名 日期时间 注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。 知情同意书 目的： 并发症： 患者本人或亲属及其联系人意见： 我我们已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果， 本人自愿接受 同意对 实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。 本人不同意对 实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。 患者： ；联系方式： ； 年 月 日 患者亲属： 与患者关系： 电话： ； 年 月 日 患者关系人： 与患者关系： 电话： ； 年 月 日 备注： 护士签名 日期时间 注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
