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护理程序问诊步骤护理程序问诊步骤 题目：医疗诊断+主诉 首先自我介绍 1. 2. 现病史 3. 4. 5. 6. 1. 既往史 2. 3. 4. 个人史 1. 2. 1. 家属史 2. 3. 1. 日常 生活 2. 3. 4. 5. 1. 心理和社会状况 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 体格检查 3. 4. 5. 辅助检查 1. 2. 3. 护理诊断 护理目标 护理措施 起病的情况与患病时间 主要症状特点 伴随症状 病情的发展演变 诊治经过 病程中的一般情况 住院史 手术史 外伤史 疾病史 月经史、生育史、婚姻史等 过敏史 高血压 糖尿病 肿瘤等 饮食 有无偏食与嗜好 休息与睡眠 排泄 大小便情况 自我情况与保健措施 嗜好 烟酒 精神状态 对疾病的认识 心理 这次患病有无担心及害怕 性格及社交能力 家庭关系 经济状况 生命体征 身高体重 一般情况 头颈-胸-肺-心-腹-脊柱、四肢、生殖系统-神经系统 其他 三大常规 血生化、肝肾功能等 X线、CT、B超等 备齐用物 个人准备、环境准备 站在病人的右侧 动作轻柔、精确规范、系统全面、突出重点 按程序进行、体现爱伤观念 护理病史 要求：症状及发病经过评估完整；问诊思路清晰，语言通俗易懂；体检顺序正确、完整体检手法正确；沟通交流
