护理部规章制度.docx

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1、护理部规章制度总目录 护理部工作制度 护理质量安全管理持续改进制度 病房管理制度 护理值班、交接班制度 护士长夜班总值班制度 分级护理制度 护理查房制度 护理会诊制度 护理病例讨论制度 病房药品管理制度 病房消毒隔离制度 皮肤压疮评估报告制度 病房安全管理制度 患者膳食管理制度 健康教育制度 探视、陪护管理制度 注射室工作制度 治疗室工作制度 换药室工作制度 患者入、出院管理制度 病房物品、器械管理制度 1 病人外出检查制度 护理查对制度 护理差错、事故登记报告制度 追溯制度 手术室管理制度 供应室管理制度 血液透析室护理管理制度 急诊科护理管理制度 分娩室管理制度 新生儿室/母婴同室护理管理

2、制度 ICU管理制度 用药后观察制度 抢救室管理制度 患者跌倒、坠床登记、报告制度 护理管理部门职责 护理部主任职责 护理部干事职责 科护士长职责 病区护士长职责 主任(副主任)护师职责 主管护师职责 主管护师职责 护士职责 2 门诊护士长职责 门诊护士工作职责 急诊科护士长职责 急诊科护士工作职责 手术室护士长职责 手术室护士职责 手术室洗手护士职责 手术室巡回护士职责 手术器械室人员职责 复苏室护理人员职责 供应室护士长职责 供应室护士职责 ICU、CCU护士长职责 ICU、CCU护士职责 血液净化室护士长职责 血液净化室护士职责 心血管疾病介入治疗室护士长职责 心血管疾病介入治疗室护士职

3、责 产房护士长职责 助产师职责 内窥镜室护士职责 3 高压氧舱护士长职责 高压氧舱护士职责 护理员职责 卫生员职责 4 护理部工作制度 1、在主管院长领导下负责全院临床、教学、科研、预防的护理管理工作。 2、制定全院护理工作计划并组织实施，定期总结。 3、不断完善各项工作制度、操作规程、护理质量要求，定期组织检查、考核。 4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划，并组织实施。 5、对各种突发公共卫生事件有预案，并组织落实。 6、全面统筹安排全院护理人员，做好各科护理人员调配和轮转工作，对护理进行有效领导。 7、及时了解各种信息，做好动态管理。 8、定期组织护理行政和业务查房，解决临床护理问题

4、。 9、定期召开护士长会、护士大会、护理部办公会及护理专题会。 10、经常对全院医护人员开展护理安全教育，防止医疗事故发生。 11、对护理缺陷有登记、报告制度，及时分析原因，制定改进措施。 12、定期收集、统计各种护理信息数据，并及时上报有关部门。 5 护理质量安全管理持续改进制度 1、护理部设立护理质量安全管理组织，负责全院护理质量的检查、督导。 2、负责制定和修订各项护理质量目标，使其更加适用于临床，做到细化和量化。 3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查是实际落实情况。 4、每月由院科两级质量管理组织共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、将检查结果及时汇总、反馈，并纳入

5、全院质量管理体系，进行奖罚。 6、质量考评结果进行季度分析、年度总结。 7、针对检查发现的问题，结合追溯制度及时进行整改。 6 病房管理制度 1.病房由护士长负责管理。 2.保持病房整洁、舒适、安全，注意通风，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，布局有序，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。 5.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 6.患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。 7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派

6、专人管理，建立帐目，定期清点。 7 护理值班、交接班制度 1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准及时地进行。 2. 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。 3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品

7、等不符时，应立即查问。接班 时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 5. 交班内容及要求： 5.1 交清住院患者总数，出入院、转科、手术、危重、死亡人数等相关内容。 5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、手术、瘫痪患者的病情及各专科护理执行情况。 5.3 交、接班者共同巡视，检查病房情况。 5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。 8 护士长夜班总值班制度 1.由护理部主任组织全院护士长轮流值班，并根据每次检查存在问题确定应查内容及病区。 2、负责检查全院夜间病房的急诊、危重及手术病人情况，夜班护士执行医嘱、无菌操作技术、晚间护理

8、情况，检查值班护士是否做到掌握该病区全部患者病情及诊断，完成护理、治疗等工作。 3、负责检查值班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。 4、负责检查各病室管理、治疗室管理、处置室管理以及探视、陪护、清洁卫生等情况。 5、协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间各病区临时发生疑难问题。 6、值班护士长按医院护理质量考核要求认真填写值班记录本，次日晨在院领导早交班会上报告。 9 分级护理制度 1特级护理 1.1.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。 1.2.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时

9、出入量。 1.3制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 1.4重症患者的生活护理均由护理人员完成。 1.5备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 1.6观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 2一级护理 2.1随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2.2加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。 2.3定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 2.4观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 2.5观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 3二级护理 3.1定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；

10、3.2协助、督促、指导患者进行生活护理。 10 3.3按要求做好一般护理记录单的书写。 4三级护理 4.1按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； 4.2定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； 4.3进行健康教育及康复指导。 11 护理查房制度 (一)护理业务查房制度 1、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病症和特殊病例，以及新开展的检查或手术前后护理和新开展的护理技术操作、教学病例等。 2、护理业务查房由护士长主持，护理部每季度组织一次，并组织人员参加，由主管护师或责任护士报告病例。 3、查房前做好准备工作，要求按查房内容分别指定专人负责。 4、各病房每月至少组织12次护理业务查房

11、(内容由护士长按要求内容选择)。 5、各病房护士长指定专人认真做好查房记录，并及时由护士长总结上报护理部。 (二)护理行政查房制度 1、各病区护士长根据自己管辖区内管理方面存在的问题，如月计划、周安排、岗位责任制执行情况进行督促检查。 2、由病区护士长组织病区内主管护师、护师、护士、护理人员、卫生员进行，群策群力，找出病区管理上存在的问题，制定出可行性措施。 3、病区护士长每周一次行政查房。 12 护理会诊制度 1、凡需护理会诊的科室由护士长填写会诊申请单，注明患者一般资料、会诊目的和诊断，送交护理部。 2、护理部接到各科室的病重、病危会诊申请单后，派专人及时到科室了解危重病人的病情变化、护理

12、情况，根据病情需要组织相关的护理会诊。 3、普通会诊申请应24小时内会诊，急会诊申请应马上组织会诊。 4、被邀请会诊科室护士长或护士长指定的护理骨干应认真提出具体护理方案和措施，帮助解决实际护理问题并做好会诊记录。 5、会诊科室和被邀请会诊的科室，应于2448小时内进行会诊后效果评价。 6、科室每月将会诊申请单，会诊记录上报护理部存档。 13 护理病例讨论制度 1、护理部应选择适当的在院、疑难病症或出院(死亡)的病例组织临床护理病例讨论。 2、护理病例讨论，可以一个护理单元组织，也可以几个护理单元联合组织。 3、护理病例讨论时，必须事先做好准备。病人所在护理单元护士长应将有关材料加以整理，事先

13、发给参加讨论的护理人员。 4、由护理单元护士长主持，病例由责任护士报告，并负责解答有关病情观察、治疗、护理等问题，讨论结束时由主持人作总结。 5、讨论会应有记录，由护士长存档。 14 病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放

14、置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后及时退药。 9. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 15 病房消毒隔离制度 1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 2.治疗室每

15、日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 3.病区各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。 5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。 6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。 7.隔离的患者必须使用一次性餐具。 8.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。 9.体温表一人一支，每次使

16、用后浸泡于70%酒精溶液中，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。 10.采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。 11. 床单元隔离： 16 11.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。 11.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。 11.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂溶液。 11.5 患者专用体温表、药杯，应用一次性注射器、输液器等，使用后回收集中处理。 11.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁

17、的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。 11.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。 11.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 12. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。 13. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。 14. 对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用高效消毒

18、剂处理。 15. 各种内窥镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应17 固定内窥镜，用后进行严格消毒。 16. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。 17. 转科、出院、死亡患者的床单位要进行终末消毒。 18. 医疗垃圾与生活垃圾分类放置，并有标志，生活拉圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，医疗垃圾应在24小时内送到医院集中地。 18 皮肤压疮评估报告制度 1. 发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 3. 填写皮肤压疮上报表。 3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发

19、生要注明。 3.2 填写压疮发生日期，发生部位，等级评分，护理措施。 4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 5. 当患者转科时，请将记录交由所转科室继续填写。 6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，填写压疮预报表，并给予预防措施。 19 病房安全管理制度 1 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 3 加强对陪住和探视人员的管理。 4 贵重物品不要放在病房内。 5 病房晚九点应及时清理病房内探视人员

20、离开病区，并督促病人休息。 6 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫部门。7 空病房要及时上锁。 8 按要求畅通防火通道，不堆放杂物。 9 消防设施完好、齐全，上无杂物。 20 患者膳食管理制度 1患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。 2开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。 3开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。 4注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，

21、保证患者吃到热饭菜。 5要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。 6观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。 7每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。 8患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。 9经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。 21 健康教育制度 健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

22、1对住院患者重点是，但不限于： 1.1 入院须知宣教 1.2 传授相关疾病知识 1.3 手术前及手术后护理知识 1.4 出院时康复知识 2对门诊患者重点是，但不限于： 2.1 门诊诊疗环境 2.2 传授相关疾病知识 2.3 合理用药知识 3个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。 5

23、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题22 要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。 6卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。 23 探视、陪护管理制度 1、探视者按规定时间进入病区(每天下午3：005：00)，探视病员一次不超过二人，不得带儿童进入病房探视。 2、危重患者家属持病危通知书可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。 3、住院患者因病情需要陪护者，经医师或护士长批准签发陪护证，病情稳定后即收回，病房陪护根据病情需要而设置。 4、查房及治疗时间，陪护人员应主动离开病房，如需

24、了解病情，待查房结束后向主管医师询问。 5、陪护和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不乱扔杂物、不随地吐痰。 6、陪护人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药，病房内禁止娱乐、喧哗。 7、陪护探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。 8、正在使用监护仪器的患者，探视及陪护者不得使用手机等无线通讯设备。 24 注射室工作制度 1.凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 2.严格执行查对制度。 3.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置

25、，并通知医生。 4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 5.备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 6.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 8.执行隐私保护制度。 25 治疗室工作制度 1. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5. 保持室内清洁，每

26、天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 6. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。 7. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 8. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 9.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。 10.配制好的静脉液体有效时间2小时，启封的溶酶有效时间为24小时。 26 换药室工作制度 1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2. 除固定敷料外(绷带等)，其它换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期

27、物品。 3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4. 特殊感染用物不得在换药室处理。 5. 污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间并签名，每周彻底扫除一次。 7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 8. 程序规范，处置正确，包扎符合要求。 27 患者入、出院管理制度 (一)入院管理 1、患者住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院卡，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室更衣，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，由接诊室护理人员送入病房，并向病房护士做好交接班工作。 2、大面积烧伤病员以消毒大

28、单包裹，由急诊科直接送入病房或手术室。 3、传染病患者在隔离室进行入院处置后再送入感染科病房(或隔离病室)，传染病患者的衣物须经消毒后存放。 4、护送危重患者时应保证安全。 5、接到通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。 6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，向患者介绍住院须知和有关事项，协助患者熟悉环境，填写医患联系卡，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等。 7、通知主管医师接诊，及时执行医嘱，制定护理计划。 (二)出院管理 1、患者出院时，护理人员根据医生医嘱执行，整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知住院处结算。 2、患者出院前，由责

29、任护士及主管医师告知出院后注意事项。 3、主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 4、进行病床单位终末消毒处理。 28 5、因病情不宜出院，患方要求出院者应协助医生做好解释工作。 29 病房物品、器械管理制度 1、护士长全面负责病房物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类报表，定期检查，做到帐物相符。 2、各类物资由护士长指定专人管理，领物与出物应双人管理，每周核对，每日清点，每年与有关部门总核对一次，如有不符，应查明原因。 3、凡因不负责任或违反操作规程而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。 4、掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，

30、提高使用率。 5、借出物品必须有手续，经手人要签字，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。 6、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点签字。 7、使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁、消毒后归还原处。 8、精密、贵重仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能是否完好，各种仪器按其不同性能妥善保管，定期保养维修，有记录。 30 病人外出检查制度 1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟检查项目的准备情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

31、3.及时将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 4.运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 5.运送病人检查途中，保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或家属，确保病历等文件资料的保密性。 6.离院外出检查应遵守医院相关制度。 31 护理查对制度 1医嘱查对制度 1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者

32、须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间 1.4 护士长每周总查对医嘱一次。 2服药、注射、输液查对制度 2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。 2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 2.1.2 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。 2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。 2.5 对易致过敏的药，给药

33、前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。 32 2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3输血查对制度 3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。 3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。 3.4 输血前需两人核对患者

34、床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。 3.5 输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。 3.5 输血单应该保留在病历中。 4手术患者查对制度 4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 33 4.6 当家属面取下假牙和贵重物品，并交由家属保管。 5.“腕带

35、”标识制度 5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、 神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。 6.与患者沟通进行最后查对确认 在实施介入或其它有创高危诊疗工作前，操作者要与病人沟通，作最后确认。 34 护理差错、事故登记报告制度 1.各科室建立差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差错的原因、后果，并及时上报护理部，定期组织讨论和总结。 2.当事人按规定时间向护士长、科护士长上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登

36、记。 3.发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5.差错、事故发生后，按其性质与情节，组织本病区护理人员进行讨论，提出处理意见。 6.发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处理。 7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 35 追溯制度 1.发生护理缺陷、差错事故及护患纠纷后，要进行追溯。 2.追溯内容：责任科室、责任人、原因、经过、时间、程度、影响、损失等。 3.追溯程序：由

37、护理部组织有关人员按照发生经过逆向进行调查，找出其发生的条件、原因、人员等，科学定性。 4.由护理部根据调查结论提出处理意见，并制定整改措施。 36 手术室管理制度 、手术室工作制度 1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责及规章制度。 2、手术室必须保持安静、整洁、有序，禁止喧哗，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，不遵守手术室工作制度者，手术室人员有权拒绝其进入手术室。 3、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者，原则上不准进入手术间，特殊情况戴双层口罩方可进入。 4、进手术室见习、参观者，应服从手术室管理。 5、手术室按时接手术

38、患者，并带好病历，核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记、防止差错，患者要穿病员服入手术室。 6、无菌手术与有菌手术应分室进行。为预防交叉感染，在连续实施手术时，应按一类手术二类手术的顺序进行；三类手术及特殊感染手术应在感染手术间进行。遇特殊情况，二、三类手术结束后，手术间应消毒一小时后方可实施一类手术。 7、手术切下的病理组织，应同病理科严格履行交接手续，并认真查对，有专人负责送检，严防差错发生。 8、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡进行查对，同时检查器械性能及消毒效期。 37 9、手术室应按常规准备急症专用器械、敷料等，保证手术按期执行。 10、手术室的药品、器材、敷料，应由

39、专人负责保管，放在固定位置。手术器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。 11、麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱仔细查对后方可使用。 12、精密仪器要设专人保管，一个月以上不使用者，要定期保养。 13、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应查明原因并及时报告业务院长及器械科酌情处理。 14、 手术室应每周彻底清洁消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。如发生感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。 15、 手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。 16、 手术室工作人员暂离

40、手术室外出时需向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开，外出时要更换衣、鞋、帽。 17、 手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。 18、 手术室应对手术患者作详细登记，按时统计上报。 19、 做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。 、手术室消毒隔离制度 1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。 2、严格执行分区管理。入口处消毒脚垫应每日更换，护士长监督进入手术室人员按要求着装。 38 3、病人进入手术室，必须由车辆进行对接。 4、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法和步骤进行；每月对手术医师、洗手护士手指细菌培养1次。 5、接台手术人员在两台之间要洗手、消毒手

41、臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。 6、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法。浸泡消毒液，每天由专人负责定期检查、添加，每周更换容器及消毒液，容器上要有起止日期及更换人签名。尽量减少使用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪刀等物应高压蒸气消毒。 7、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时做好清洁消毒工作，定期做空气培养。 、特殊感染患者手术间的处理规定 1、对特殊感染手术，应有专门手术间，并有明显标识。 2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，着特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。 3、一切清洁工作均应湿式清扫，每日、每周定期消毒

42、，每月做空气细菌培养。 4、术后一切受污染器械，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。 5、所用物品器械应定期消毒并注明日期。 6、对污染敷料及标本，应送指定地点深埋或焚烧。 7、凡参加手术人员离开手术间前要泡手，脱下污染隔离衣，换鞋、更衣后方可外出。 39 、术前访视制度 1、巡回护士负责于手术前一日访视住院患者，有特殊原因不能访视者有同台器械护士代替，并于次日项巡回护士转告访视情况。 2、方式内容包括：查看病历，收集相关资料；和患者交流了解现存的身体和心理问题；术前宣教。 3、针对患者的疑问，在自己的职责范围内做出解释，不能解答的疑问建议患者询问主管医生。 4、访视过程中发现可能影响次日

43、手术的问题时，要及时与主管医生联系，及时解决；未能解决者要通知主班护士获护士长联系解决。 5、手术当天早会，方式者对前一日访视情况进行汇报。 、手术室安全管理制度 1、按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对，无误后开始麻醉和手术。 2、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。 3、术中用药要严格三查八对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。 4、按操作规程使用高频电刀。 5、剧毒药品应按有关规定保管、使用。 6、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。 7、值班人员应巡视手

44、术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。 40 8、专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全运输患者。 9、如发生意外情况，应立即汇报有关部门。 41 供应室管理制度 1工作制度 1.1 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋。 1.2 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 1.3 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 1.4 工作人员必须掌握 “手卫生”制度与操作流程，并严格执行。 1.5 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。 1.6 每日认真清点

45、急救物品和基数物品储备量，做到供应及时。 1.7 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 1.8 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。 2. 消毒隔离制度 2.1 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。 2.2 工作人员不能佩戴戒指等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋。 2.3 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标

46、记，分开使用。 2.4 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 42 2.5 凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。 2.6 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。 2.7 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。 2.8 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。 2.9 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。 2.10 严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。 2.11 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 43 血液透析室护理管理制度 1工作制度 1.1 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。 1.2 血液透析室工作人员必须坚守工作岗位，严密观察病情。 1.3 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 1.4 定