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1、拒绝检查治疗告知书拒绝检查治疗告知书 患者姓名_性别_年龄_科别_住院号_ 诊断：_ 一、医师告知事项 患者拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：_ _。因拒绝该医疗措施有可能对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变的更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4.
2、 有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的； 6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7.其他_ 医师签名： 年 月 日 时 分 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者或家属签名： 年 月 日 时 分 与患者关系： 见证人签名： 年 月 日 时 分 注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。
