拔牙术前知情同意书(1).docx

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1、拔牙术前知情同意书拔牙术前知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 血压: 糖尿病 : 心脏病: 药物过敏史: 在拔牙过程中,医生需综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生,若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史。 2、血液病 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻

2、醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳,出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态导致牙折、断根,须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等,需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤,可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮

3、肤的麻木。 7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年 月 日 拔牙后注意事项: 1、口内所咬的棉球40分后吐出,若出血较多可延长至于1小时,但不能留置时间过长,以免腐臭,增加感染和出血机会。 2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块,影响伤口愈合。 3、拔牙后24小时,唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。 4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸,不要用异物压迫、损伤创口,以免破坏凝血块而造成出血。 5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食,不宜吃太热、太硬食物,以免造成出血,不宜用患侧咀嚼食物,12天内忌抽烟喝酒。 6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状,应及时复诊,不要延误。 7、复杂的阻生智牙拔牙后,常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象,拔牙后24小时内立即给予冷敷,24小时后予以局部热敷,并给消炎、止痛药物。一般能在35日内消退。 8、伤口有缝线者,于术后57天拆线。拔牙后23月应义齿镶复。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

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