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1、拔牙术前告知及知情同意书拔牙术前告知及知情同意书 姓 名 性别 门诊病历号 联系地址 电话 口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，告知患者疾病基本情况及手术存在的风险和可能出现的并发症，并取得患者同意和理解，方可进行手术操作。 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 二、治疗目的及预期效果： 三、手术潜在风险： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生
2、命。 3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病急性炎症期，静脉血栓等疾病或者有吸烟史，过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 四、手术可能出现的并发症： 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2拔牙中可
3、能出现的并发症：牙折断、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 五、本次拔牙的原因及牙位 牙体病根尖病牙周病阻生齿多生牙错位牙外伤牙病灶牙乳牙滞留埋伏牙正畸需要修复需要 其他原因 患牙位置： E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E 患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能 发生的并发症和风
4、险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 3、我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 4、我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者签名： 与患者关系： 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 年 月 日 医生签字：
