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1、排水许可证申请表 档案编号 ： 许 可 证 号 码 排水许可证申请表 排水户名称 填 表 日 期 上海市松江区水务局 填 表 说 明 1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。 2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。 种植业、林业、牧业、副业、渔业 制造业、化工企业、纺织印染、自来水、电力、煤气、建筑安装、地质勘察、 商业企业、宾馆餐饮、休闲娱乐、文化教育、科研设计、医院 居民小区、商住楼、商办楼、机关 3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。 4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。“市政管道名称”也分为“
2、雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。 5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。 排水许可证申请表 一.排水户基本情况 单位全称 变更后单位 全称 单位地址 单位隶属关系 排水业务 联系人 1） 生产用主要 2） 原辅材料 3） 备注：选择栏，有某种污染物的请在中打“”。未列出的污染物请自填。 法人代表 法人代表 邮编 所属行业 类别 联系电话 PH值 悬浮物 氨氮 污水主要 油脂 硫化物 污染物种类 阴离子表面活性剂 化学耗氧量 主要生产工艺及污染物产生流程 二.排水信息 排水许可受理日期 年 月 日 受理人签名 污水处理方式 自行处理 委托处理 污水处理工艺流程 环保部门“三同时”验收意见 有 无 单位雨、污水排放口一览表 外排口序号 管道名称 管 径(mm) 污水外排路段 所属排水系统 是否设置排水专用检测井 是 否 单位雨、污水排水管网平面图 1）超标日期 近两年污水超标排放记录2）超标污染因子及排放浓度 3）超标原因简析 4）执法单位部门 5）超标处理结果 填表人： 填表日期： 年 月 日 三、申请受理、审批情况： 受理日期 经办意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： (排水许可证审批章) 审核人： 年 月 日 松江区水务局 (章) 年 月 日 备 注 年 月 日 受理人签字 审 核 部 门 意 见 批 准 部 门 意 见
