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1、收养申请书 收 养 申 请 书 1 收养申请 申请收养人签名 申请收养人签名 2 申 请 收 养 人 情 况 姓 名 出生日期 身份证件号 民族/国籍 职业 文化程度 健康状况 婚姻状况 工作单位 男： 亲生子女 个 子女情况 继子女 个 养子女 个 经济状况 住址 联系收养的 收养组织名称 女： 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 3 送 养 人 情 况 送养人姓名/福利机构名称 送养人与被收养人关系 送 养 人 意 见 签字 年 月 日 社会福利机构 业务主管机关 签字、盖章 年 月 日 收养登记机关名称和 登记员签字 受理收养登记申请的日期 年 月 日 4 被 收 养 人 情 况 姓
2、名 出生日期 健康/残疾类别 被收养前户籍地或捡拾地 1.福利院抚养的弃婴 2.福利院抚养的孤儿 3.社会弃婴 4.社会孤儿 5.生父母有特殊困难无力抚养的子女 6.三代以内同辈旁系血亲的子女 性别 类 别 年满十周岁的被收养人意见 未满十周岁的被收养人按手印 签名 年 月 日 5 说 明 一、填写申请收养人情况表的说明： 1、申请收养人情况各项由收养人如实填写。申请收养人为外国人的，姓名应与护照用名一致。 2、“身份证件号”栏，外国人填写社会安全号或其他有效身份证件号。 3、“健康状况”栏内填写申请收养人有无残疾或其他疾病。 4、“婚姻状况”栏内填写“未婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。
3、5、“经济状况”栏内填写申请收养人全年收入总和。 二、填写被收养人情况表的说明： 1、被收养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申请收养人填写。 三、填写送养人情况表的说明： 1、送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申请收养人在“送养人情况表”内说明。 2、送养人是福利院的，由法人代表在“送养人意见”栏内签署意见。 6 收 养 登 记 询 问 笔 录 询问时间 询问地点 询问人姓名 询问人工作单位 询问内容： 7 询 问 笔 录 说 明 一、询问对象包括申请收养人、送养人、年满10周岁以上的被收养人和其它认为应当询问的人。对每个询问对象应当分别询问。 二、对申请收养人的询问内容包括： 姓名
4、、职业、年龄、子女及其他家庭同居人员、健康状况、家庭收入、申请收养的被收养人姓名、年龄、健康等的基本情况和是否自愿收养、收养目的、在收养过程中支付的费用。 申请收养人是外国人的，还应包括是否有犯罪记录。 三、对年满10周岁的被收养人的询问内容： 姓名、年龄、在明确收养后果的前提下，是否自愿同意被申请收养人收养的明确意思表示。 四、对送养人的询问内容包括： 姓名、职业、与被送养人的关系、送养原因、是否自愿送养、在送养过程中收取的费用和有关被送养人的姓名、年龄、健康及来源等基本情况。 8 收 养 登 记 审 批 表 姓 名 收养人情况 出生日期 民族/国籍 职业 婚姻状况 子女情况 经济状况 送养姓名/福利机构名称 人情送养人户籍所在地 况 福利机构所在地 被 性别 出生日期 收被收养人姓名 养人 情健康/残疾类别 况 1.福利院抚养的弃婴 2.福利院抚养的孤儿 被收养 3.社会弃婴 4.社会孤儿 5.生父母有特殊困人类别 难无力抚养的子女 6.三代以内同辈旁系血亲的子女 联系收养的 收养组织名称 9 提供证件情况 承办人意见 领导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 登记日期 收养证字号 备注 10 字第 号
