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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位 申请日期 吕梁市卫生局制 1 1、本申请表用于放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请。 2、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 3、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 4、本申请表表一式二份。 2 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 项目地址 邮 编 建设单位地址 项目性质 法定代表人 实际总投资 放射防护 预评价报告 新建 改建 扩建 危害类别 联系人 一般 严重 电 话 万元 报告编制单位 审核机关 放射防护实际投资 万元 审核批准文号 放射防护控制效果评价单位 申报材料： 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的审核批复 专家评审意见 卫生监督 机构审核 意 见 卫生行政 部门审批 意 见 专家签字： 经办人： 领导签字： 年 月 日 经办人： 领导签字： 年 月 日 3
