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1、放环取环手术知情同意书西宁博康门诊部 放环、取环手术知情同意书 姓名： 年龄： 婚姻状况：未 已 住址： 术前诊断： 电话： 手术名称：放置宫内节育环 取出宫内节育环 尊敬的患者： 您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 1、麻醉方式及并发症； 2、术中损伤、子宫穿孔； 3、术中、术后少量出血； 4、术中环取出困难或无法取出； 5、可能采取其他方法取环； 6、术后继发宫腔
2、感染； 7、术后节育环断裂、变形、脱落； 8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕； 9、术后带环怀孕； 10、术后继发月经紊乱； 11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸； 12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外； 13、其他可能发生的无法预料的意外并发症； 在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。 患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款内容，经慎重考虑，我接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。 患者签字： 签字时间： 年 月 日 谈话医师： 手术医师： 科主任： 签字时间： 年 月 日
