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1、扩张型心肌病患者的护理,心内3区 肖娜 2016.06,【概念】,扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄、心肌收缩功能障碍可产生充血性心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常，病死率较高。年死亡率达25%-45%。猝死发生率在30%。,【流行病学】,在我国发病率为1310万8410万。近十余年来，扩心病发病率呈增长趋势，年发病率为5/103-10/103,男性多于女性（2.5:1），平均发病年龄约40岁。,【病因及病理】,病因尚不清楚。除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫
2、包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。（持续病毒感染和自身免疫反应）,【病因及病理】,本病的病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓（多在心间部）。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。心脏扩大为普遍性，左右心室腔的增大，左室为甚，心脏苍白色可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化。,【特征】,扩张型心肌病（DCM）主要特征：一侧或双侧心脏扩大，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率极高,【临床表现】,起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现活动后气急、心
3、悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种心律失常如：期前收缩、心房颤动、传导阻滞，晚期病人常发生室速甚至室颤，可导致猝死。,【临床表现】,部分病人可发生脑、心、肾等脏器的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心力衰竭的体征。75的病人可听到第三或第四心音。,【临床表现】,本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30-50岁多见扩心病病程分为三个阶段：无症状期：体检可以正常，X线检查心脏可发现轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心电图测量左心室末期内径为5-5.6CM,【临床表现】,有症状期：主要有极轻度疲劳，乏力气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声
4、心电图测量右室舒张末期内径为6.5-57.5CM，射血分数在2%-4%之间。,【临床表现】,病情晚期：肝脏肿大，水肿腹水等充血性心衰的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重，短期内死亡，多数病人合并有各种心律失常，部分病人发生栓塞（18%）或猝死（3%），主要体征为心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血,【评估要点】,1一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。2专科情况有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血
5、流动力学发生异常改变的情况。,【评估要点】,3实验室检查及其他（1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。（2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。（3）超声心动图：心脏四腔均增大，以左室增大为著，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收缩力下降；腹壁血栓多发生在左室心尖部 4其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。,【处理要点】,尚无特殊的防治方法本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和利尿剂等减轻心脏负荷药物，但本病较易发生洋地黄中毒，故洋地黄应慎用。,【处理要点】,常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂常期服用近年
6、来选用受体阻滞剂小剂量依次视症状体征调整剂量，不但能控制心衰而且能延长存活时间必须及时有效地控制心律失常晚期条件允许可行心脏移植术。,【常见护理诊断/问题】,1气体交换受损：与心力衰竭有关。2活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关。3体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关。,【常见护理诊断/问题】,4焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 5潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死,【护理措施】,(1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限
7、制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。,【护理措施】,(2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量23g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。,【护理措施】,(3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。（4）吸氧：给予氧气吸人，一般低流量吸氧，2L/min。氧气应湿化，以免呼
8、吸道干燥。,【护理措施】,2病情观察 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防止发生猝死。,【护理措施】,准确记录出入水量，定期测体重。心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施。,【护理措施】,3用药护理：切记病人做好思想工作，不急于求成，不轻易中断；护士严观药物疗效，症状改善，不良反应等。（1）遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予改善心肌代谢药物，观察疗效及副作用，严格
9、控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。近年来治疗心衰采用ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物，对顽固性心衰有独特作用。,【护理措施】,（2）强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力，改善病人心悸、气短、水肿等，但由于病变心肌对洋地黄耐药性差，易产生中毒，应注意观察病人有无食欲不振、恶心呕吐、头痛、嗜睡及黄绿视，各种不明原因的心律失常等中毒症状，定期查血地高辛浓度。,【护理措施】,（3）利尿剂可排出机体潴留的过多液体，减轻心脏前、后负荷，改善心功能，但可引起味觉异常、口干、淡漠等；利尿可引起电解质丢失，进而使病人对洋地黄制剂耐受降低，诱发洋地黄中毒，甚至出现严重
10、心律失常，利尿期间应观察有无乏力、四肢痉挛、脱水现象，准确记录24h出入量，及时复查电解质，防治水、电解质失衡。宜清晨或上午服药，以免影响睡眠及受凉感冒。,【护理措施】,（4）血管扩张剂可致体位性低血压，用药前测量血压、心率，用药过程中及时复查，输液速度缓慢，防药物外渗，改变体位时勿过急，起床、活动时手扶床边或栏杆，以免摔伤。B2受体阻滞剂易抑郁，应注意病人的心理状态。,【护理措施】,（5）抗心律失常药物应用时应持续心电监护、血压监测，如血压下降、心动过缓、传导阻滞及Q2T间期延长，应停药，定期复查心电图，注意病人有无头晕、抽搐、定向障碍、乏力、恶心、便秘、口干等副作用。如有立即告医处理。,【
11、护理措施】,4心理护理：调整情绪，促进身心休息。心肌病病人由于中年男性，病程长，迁延不愈，反复住院，医疗费用大，长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现，影响生活及工作常使病人忧虑、挫折、抑郁、愤怒、消极甚至绝望，不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加，护理人员应多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，消除悲观情绪，加强心理支持，增加治疗信心。,【应急措施】,当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救药品、物品，尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征，防止猝死。注意有无引起猝死的心律失常，注意病人有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，护理人员应有一定的应急能力，一旦发生室颤立即采
12、取电除颤等急救措施，争分夺秒抢救病人的同时设法通知医生，而不是等医生赶到现场才抢救病人。,【应急措施】,凌晨0:006:00时发生室性期前收缩较频繁，夜班护士应加强巡视，严密监测心律、心率、血压及神志变化，出现恶性期前收缩及时处理，严防猝死发生。,【健康指导】,1、症状明显者应卧床休息；症状轻者可参加轻体力工作，但要避免劳累。保证充足的休息与睡眠，避免劳累。防寒保暖，预防上呼吸道感染。2、合理营养，增强机体抵抗力。给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。心力衰竭时应进低盐饮食。,【健康指导】,3、保持大便通畅、防止便秘。4、日常生活中要保持室内空气流通、阳光
13、充足，防寒保暖，预防上呼吸道感染。5、保持情绪稳定，避免精神紧张。,【健康指导】,6、坚持服用抗心力衰竭、纠正心律失常的药物，说明药物的名称、剂量、用法，教会病人及家属观察药物疗效及不良反应。7、嘱病人定期随访，症状加重立即就诊，防止病情进展。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈
14、愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮
15、政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清
16、末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3
17、)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中
18、国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响
19、着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮
20、船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建
21、高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
