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1、整形外科u 整形外科治疗范围 、先天性畸形 、后天性畸形与缺损 烧伤后畸形 感染后畸形 手术后畸形 、体表肿瘤和色素痣 、美容 、其他 u 整形外科基本技术 整形外科基本操作技术 皮片移植 皮瓣转移 皮肤扩张术 u 整形外科手术的基本原则 无菌操作 无创伤操作 无死腔残留 无创面外露 u 基本技术操作要求 1 、切口：1）面颈部应顺皮纹 2）关节部位避免做纵向直切口 2、 剥离：层次准确、一致 3 、止血：精细、准确、损伤小、彻底 4 缝合： 1）分层缝合 2）无张力 3）对合准确 4）松紧适度 5）皮肤缝合小针细线 u 游离皮片移植 一. 定义：游离皮片移植是指从供区切取下一定厚度的皮肤组织
2、，将其游离移植到受区，并重新建立血液循环保持其活力，进行组织缺损修复的一种手术方法。 自体皮片的分类及特点 1 按皮片厚度可分为： 断层皮片 全厚皮片 含真皮下血管网皮片 二. 皮片的分类 1. 断层皮片： 1）刃厚皮片: 表皮+真皮乳突层 , 厚度0.20.3mm 2) 中厚皮片: 表皮+部分真皮层, 厚度0.30.7mm 2. 全厚皮片: 全层皮肤, 厚度0.81.1mm 3. 含真皮下血管网皮片: 全层皮肤+真皮下血管网+少量皮下脂肪 u 刃厚皮片应用范围 刃厚皮片最薄，在各种创面上易成活 后期收缩性、色泽改变最显著 主要用于肉芽创面、大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖，在整形外科中应用价
3、值较小，仅选择性用于鼻腔、外耳道、口腔内衬的修复。 u 中厚皮片应用范围 中厚皮片存活较易，在收缩性、耐磨性、色泽改变等方面又近似全厚皮片，因此在整形外科中被广泛应用。 1 修复面部或关节处的皮肤缺损，切除瘢痕或肿瘤后所遗留的创面。 2 修复功能部位的新鲜创面，如新鲜创伤或整形手术所造成的继发创面。但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后再行植皮。 3 健康的肉芽创面，功能与外观要求较高的部位。 u 全厚皮片应用范围 全厚皮片因富含弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，存活后柔韧、富有弹性，能耐受磨擦，后期收缩小，肤色变化不大，色泽和质地接近正常，功能和外观效果均较满意，在整形外
4、科临床上应用十分广泛。 1颜面部皮肤组织缺损的修复 2功能部位组织缺损的修复如颈、会阴、四肢关节及手足等部位 3躯体外露部位皮肤缺损的修复前臂及胸骨上窝等区域行全厚植皮则有利于外观的改善。 4洞穴的衬里和器官再造如尿道再造、阴道再造、外耳道成形、眼窝再造等 5某些特殊创面的修复如上、下眼睑肉芽创面切除后 u 不同厚度皮片的特点和用途 皮片 刃厚皮片 中厚皮片 全厚皮片 2 组织层次 表皮+真皮乳突层 表皮+部分真皮 全层皮肤 生长所需条件 较低 一般 较高 抗感染能力 较强 稍差 较差 供皮区面积 不受限可重复 不受限 受限 供皮区愈合时间 710天 23周 10天 术后皮片挛缩 多 不 多
5、少 术后功能效果 较差 较好 好 适应证 感染创面 较大皮肤缺损 外露及功能区 u 术前准备: 1.全身准备: 抗感染，抗休克，纠正贫血及营养不良 2.创面准备: (1) 外伤创面：清创、止血 (2) 肉芽创面：湿敷换药 (3) 常规手术：清洁消毒 3.供区选择: (1)断层皮片: 头皮、躯干、大腿 (2)全厚皮片: 腹胸部、上臂内侧、耳后 u 取皮方法: 1. 徒手取皮刀取皮：切取刃厚或中厚皮片 2. 取皮鼓取皮：切取中厚皮片 3. 电动取皮机取皮：切取刃厚或中厚皮片 4. 手术刀取皮：切取全厚皮 u 植皮的方式: 1. 大片植皮： 2. 筛状植皮： 3. 网状植皮： 4.小块植皮： 邮票植
6、皮、点状植皮、微粒植皮 u 皮片愈合的过程: 1. 血浆营养期: 2448小时 2. 血管营养期: 3 1)血管吻接:18小时 2)毛细血管长入: 4872小时 4-5天，皮片重新血管化 3. 纤维愈合期: 710天 u 植皮的手术过程: 1. 创面处理 2. 取皮 3. 移植 4. 包扎制动 5. 供皮区处理 u 术后处理: 1. 制动 2. 抗感染 3. 换药: 感染创面 35天 清洁创面 810天 4. 防止皮片挛缩 5. 防止瘢痕增生(植皮区与供皮区) u 植皮失败的原因及处理: 1. 血肿 2. 感染 3. 皮片移动 4. 压力不当 5. 创面不良 6. 全身营养不良 u 皮瓣移植
7、一.定义: 1. 皮瓣由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所组成。皮瓣在形成过程中必须有一部分与本体相连，此相连的部分称为蒂部。蒂部是皮瓣转移后的血供来源，故皮瓣又称带蒂皮瓣。 2. 皮瓣移植：带有血供的皮肤皮下组织由一个部位转移至另一个部位并使其成活，以达到修复缺损、纠正畸形等目的的手术方法。 皮瓣与皮片的区别 组成 血供 皮瓣 皮肤、皮下组织 有 皮片 皮肤断层或全层 无 4 成活机理 早期靠蒂部供血，再逐渐与创面再建立血运。 与创面重新建立血运成活。 二. 皮瓣应用的适应证： 1 .有骨、关节、神经、肌腱、主要血管外露的创面无法直接缝合时。 2. 对外露部位的修复重建为获得良好的质地、
8、色泽等方面的满意效果，可利用局部皮瓣或临近部位的皮瓣转移。 3. 对主要功能活动部位皮肤软组织缺损的修复。 4 .贴骨瘢痕、溃疡为以后进行更进一步的修复时。 5. 缺血性创面如褥疮、慢性溃疡、放射性溃疡、骨髓炎等的治疗。 6. 洞穿性缺损的修复。 7. 器官再造。 8. 皮下组织凹陷及缺损的充填。 三. 皮瓣的分类： 随意型皮瓣 1局部皮瓣 滑行推进皮瓣 旋转皮瓣 交错或易位皮瓣 此种皮瓣又可称为对偶三角皮瓣或Z成形。 2邻位皮瓣 3远位皮瓣 轴型皮瓣 1一般轴型皮瓣 2岛状皮瓣 3肌皮瓣 4游离皮瓣 比较准确的称谓应是“吻合血管的游离皮瓣”。 5含血管蒂的皮肤复合组织游离移植 包括骨肌皮瓣、
9、组合皮瓣及其他预制的轴型皮瓣等。 局部皮瓣：是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性和可移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。局部皮瓣因色泽、厚度、柔软度与需要修复的受区近似，且手术操作比较简便，可以即时直接转移，手术多可一次完成，不需断蒂，一般修复效果比较理想，因而是整形外科最基础而常用的方法。 推进皮瓣：是利用缺损创面周围皮肤的弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计皮瓣，经切开及剥离掀起后，向缺损区滑行延伸以封闭创面。 旋转皮瓣：是在缺损边缘的一侧形成一局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度后，转移至缺损区进行创面修复覆盖。在临床上遇到缺损面积较大，
10、周围正常皮肤的弹性和可移动性较小，不能用滑行推进皮瓣修复的病例，可选用旋转皮瓣，尤其适用于圆形或三角形的缺损。 交错皮瓣：又称Z成形。交错皮瓣是整形外科、美容外科应用最多、最广的一种局部皮瓣，因操作简便、效果好而受医患欢迎。该皮瓣适用于蹼状瘢痕挛缩畸形的松解，条状、索状瘢痕及组织错位的修复，鼻腔、外耳道的环状狭窄，小口畸形的开大，以及肛门、阴道膜状闭锁畸形的整复等。由于交错皮瓣经过易位后延长了轴线的长度，即可达到松解挛缩的目的。改变瘢痕的方向，使之与皮纹吻合，还可能使移位的组织、器官复位。 邻位皮瓣：与局部皮瓣的不同之外，在于它与缺损区不相连，供皮瓣区与缺损区之间有正常的皮肤或组织器官。额部皮
11、瓣带蒂旋转移位修复鼻缺损。颈肩皮瓣或颈胸皮瓣修复颈部、口底、下颌缺损 远位皮瓣：当缺损区局部与邻位均无合适的正常皮肤组织可利用，或局部组织利用后外形破坏较明显，可考虑用身体较远处、较为隐蔽的部位作为皮瓣供区，即远位皮瓣。 适应证 对于四肢，特别是手部较大的缺损，局部与邻位无修复条件者，可用躯干或肢体远位皮瓣修复。 远位皮瓣的优缺点 5 1优点：远位皮瓣供区不在缺损区附近，缺损可获较好的恢复；可在急诊时修复缺损，既快又好；手术比较简便，成功的把握比较大。 2缺点：修复后常显臃肿，影响外形；色泽有时不够一致；术后常需作肢体固定、上石膏，患者常难耐受，对老年患者可能造成关节粘连等 轴型皮瓣：皮瓣内含
12、有知名动脉及伴行的静脉系统， 并以此血管作为皮瓣的轴心，使之与皮瓣的长轴平行。 轴型皮瓣的血供类型：直接皮肤动脉，知名动脉分支皮动脉，肌间隙、肌间隔皮动脉，肌皮动脉的穿支、皮支，终末支动脉。 轴型皮瓣适应证：含有与皮瓣长轴平行的知名血管，血循环丰富，其成活长度显著优于随意型皮瓣；应用方式灵活、简便，易于掌握及推广，多数情况下不经延迟即可直接转移；血供丰富，抗感染能力强，因此，皮瓣应用范围较宽，包括有污染、有感染的创面修复。 游离皮瓣：利用显微外科技术完成吻合血管的游离皮瓣移植手术。凡符合皮瓣适应证的，且不能采用带蒂转移者，是选用游离皮瓣的考虑对象。如果患者全身情况允许，受区血管条件好，有可供吻
13、合的动、静脉，医院设备条件和医师技术条件具备，则采用游离皮瓣修补是较理想的选择。 u 皮瓣的设计 对缺损、畸形部位情况进行分析、判断。 选择供皮瓣区及皮瓣的类型。 1 先选局部皮瓣，再选邻近皮瓣，后选游离皮瓣。 2 安全第一，保证皮瓣的成活。 3 皮瓣的切取面积应比缺损区大20%左右。 4 尽可能避免不必要的延迟和间接转移。 任意皮瓣长宽比例的要求 一般部位: 2 : 1 头、面、颈部：2.5 3 ：1 逆行设计 术前进行的模拟皮瓣转移试验， 以便手术准确实施。 u 皮瓣逆行设计(试样) 1. 在供皮瓣区绘出缺损区所需的皮瓣大小、形态及蒂的长度 2. 用纸或布按上述图形剪成模拟的皮瓣 3. 再
14、将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型或布型掀起，试行转移，视其是否能比较松弛地将缺损区覆盖。 u 手术操作 皮瓣的形成 1 切开 2 剥离 供瓣区的处理 1 直接缝合 2 植皮 3 局部皮瓣转移 远位皮瓣蒂部 的处理： 6 A 形成铰链 B 植皮 C 缝合成皮管 包扎固定 u 皮瓣断蒂 远位或邻位皮瓣转移后 3 周左右，皮瓣与受区已充分建立血运，此时可将蒂部断开，使皮瓣与供区完全分离，完成皮瓣的转移过程。如提前进行皮瓣的循环阻断训练，皮瓣的断蒂时间可适当缩短。 u 皮瓣移植的并发症 1. 2. 3. 4. 皮瓣血循环障碍 皮瓣下血肿 皮瓣或皮管撕脱 皮瓣或皮管感染等 u 皮肤扩张术(skin expansion) 是应用皮肤软组织扩张器埋植于正常皮肤软组织下，通过增加扩张器内的容量，对表面皮肤软组织产生压力，使其扩张产生“额外”的皮肤软组织，利用新增加的皮肤软组织转移覆盖创面的一种方法。 u 皮肤软组织扩张术 1. 植入扩张器 2. 注水扩张 3. 增加皮肤面积 4. 组织修复和器官再造 新增加皮肤面积来源：组织细胞增殖，细胞间隙增宽，邻近组织移位，组织弹性蠕变。 7
