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新 江苏省补发出生医学证明申请表江苏省补发出生医学证明申请表 申请人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 补发人姓名 原证编号 申请补发出生医学证明的理由 母亲姓名 父亲姓名 性 别 出生地点 男 女 遗失 被盗 其他_ 有效身份证件类别 有效身份 证件号码 有效身份 证件号码 补发出生医学证明存根粘贴处 有效身份证件类别 户口登记 办理情况 已办理 未办理 ：_ 年 月 日 安机关填写） 出生医学证明管理部 门审核意见 补发出生医学证明编号 原出生医学证明存根复印件粘贴处 已收到补发的出生医学证明，各项信息核对无误。 母亲签字： 父亲签字： 年 月 日 签发人： 补发日期： 年 月 日 注：1、补证提供材料：父母双方有效身份证件原件、原出生医学证明存根复印件、刊登有原出生医学证明遗失或被盗等相关声明的报纸及当地卫生计生行政部门规定的其他材料。 2、未报户口前遗失出生医学证明者，补发出生医学证明正副页；已办理户口登记手续后遗失出生医学证明者，只补发出生医学证明正页。 3、本申请由申请补发出生医学证明的儿童母亲和父亲双方亲自办理，否则不予受理。 4、补发的证件信息应与原证件一致。
