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1、新D二聚体检测及临床实践D-二聚体检测及临床实践 一 关于D-二聚体检测 1. 什么是D-二聚体？为什么要检测D-二聚体？ D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解生产的特异性产物，是继发性纤溶亢进的标志物。其水平的升高反映了高凝状态和继发性纤溶的存在。 检测D-二聚体是有效快速排查静脉血栓的方法，结合临床验前概率可以使30%-50%的病人排除血栓风险，避免了不必要的侵入性检测。 另外D-二聚体在DIC检测，恶性肿瘤早期识别、肝肾疾病识别、溶栓治疗监测等方面具有广泛的应用。 2. D-二聚体监测结果如何评估？ 以下解释仅适用于SYSMEX-CA系列，试剂为西门子INNOVANCE D-Dim
2、er，仅供参考。 Cutoff值 0.5mg/L 仅针对深静脉血栓DVT及肺栓塞PE排除 6.6mg/L 高风险 医学 决定 水平 3. D-二聚体如何排查血栓性疾病？为什么既有健康人群参考值范围又有CUT OFF临界值? 当D-二聚体检测结果小于临界值，且在验前概率评估结果为中低风险的患者，可排除DVT和PE的风险，无需再做进一步检查。 临界值结果是用于排除深静脉血栓及肺栓塞，仅针对PVT和PE有效。而参考区间反映的是当地健康人群D-二聚体的水平，用于其他疾病的诊断和检测。 4. D-二聚体升高就一定有血栓形成吗？ D-二聚体虽对继发性纤溶有特异性，但继发性纤溶对血栓形成并无特异性。即发生了
3、纤溶不一定意味着血栓形成。在很多疾病的发生和发展过程中，凝血系统及纤溶系统被激活，导致大量的D-二聚体片段产生。 5. 为什么住院病人D-二聚体普遍偏高？ 国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病。许多疾病在在发生、发展的过程中都有可能激活凝血和纤溶系统。产生大量的D-二聚体。研究发现，78%住院病人的D-二聚体水平高于临界值。 二 D-二聚体检测的临床应用 D-二聚体结果的评价思路： D-二聚体含量升高的原因不一，出凝血疾病、肝肾疾病、心脑血管疾病等均可引发D-二聚体升高。对D-二聚体进行动态检测的过程，就是一个循证的过程。在对病人D-二聚体评价的时候，可以按以下原
4、则进行梳理，一步步排查疾病： 1、血栓形成、高凝状态、附壁纤维蛋白形成 2、肝脏疾病 3、恶性肿瘤 住院病人D-二聚体阳性结果的应对方法： 住院病人D-二聚体检测阳性率高是不争的事实，这是由高敏感度的试剂特性所决定的。对于D-二聚体阳性率高的问题，有以下几个应对的方法： 1. 结合病人群体建立D-二聚体检测的医学决定水平 2. D-二聚体水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。 3. 动态检测 短期内重复测定D-二聚体含量不仅对诊断有益，还可以窥测病情的动态演变过程。 D-二聚体的临床实践及应用： 1 深静
5、脉血栓及肺栓塞的排查 DVT及PE的诊断： 验前概率高风险 D-二聚体 阳性 影像学检查 验前概率中低风险 D二聚体 阴性 排除DVT及PE D-二聚体检测最大的临床价值是 用于排除DVT和PE。循证医学证实其 VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。 血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。 D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。
6、使用D-二聚体结合验前概率可使30%-35%的病人排除DVT/PE，避免不必要的痛苦。 2 D-二聚体对弥漫性血管内凝血的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。 DIC实验室指标的选择和应用 u 血小板计数 100*109/L u FIB 1.5g/L或4.0g/L u FDP、D-二聚体进行性增高，居高不下 u PLG / AT / 因子活性降低 u PT缩短3秒以上 由上可见，D-二聚体的进行性增高时检查DIC的重要指标之一。而DIC的诱因众多：颅
7、脑损伤、重度感染如脓毒症及多器官衰竭、重度子痫前期、急性白血病及癌症化疗过程等均可引发DIC。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。 3 D-二聚体对围产期血栓风险的监测 重度子痫前期的病人血管内皮广泛损伤，是一个慢性DIC的病理过程。建立中止妊娠的实验室指标尤为重要：产妇三次D-二聚体水平持续性升高，且vWF抗凝高于正常4倍以上，抗凝血酶活性低于50%，预示着DIC发生的征兆，应结合临床指标选择终止妊娠。 4 溶栓治疗的检测 在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化预示着溶栓治疗是否有效及用药类型及时机是否合适： 溶栓后D-二聚
8、体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效； 溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足或用药类型及时机不适合； 溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常水平的D-二聚体是停止溶栓的指征 另外需要注意：不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化有所不同。 在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平； 在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意
9、效果 5 不同外科手术后血栓状态的检测 正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。如果术后长时间D-二聚体水平居高不下，预示着病人具有发生血栓疾病的风险。 手术持续时间、术前D-二聚体水平均影响术后水平。 根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。 6 D-二聚体对恶性肿瘤/白血病的协助诊断 病理原因：快速增长的恶性肿瘤对于出凝血系统具有促凝作用，无论实体瘤还是白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓疾病，从而引发D-二聚体升高。文献显示，原因不明的突发性D-二聚体升高往往与恶性肿瘤有关。 恶性肿瘤患者血栓发病率
10、约在10%30%左右，高凝状态的出现往往比癌症症状更早的出现。而癌症患者术后也常见肺栓塞的发生。 临床医生的关注点更多应集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用低分子量肝素LMWH。 7 肾脏疾病引发的高凝状态的检测 病理原因：肾病综合症等肾脏疾病导致蛋白C、抗凝血酶等小分子蛋白质随尿液排出。凝血因子由于分子量大保留了下来，引发高凝状态。使用D-二聚体检测能有效检测肾静脉血栓及深静脉血栓的病理发展过程，及早发现及治疗由肾脏引发的出凝血疾病。 8 D-二聚体与动脉血栓 D-二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估作用还没有形成统一的认识。 目前普遍认为心脑血
11、管患者D-二聚体升高预示着患者的病情严重性。 现已知多种心脑血管疾病如冠脉综合症、冠脉再灌注损伤、慢性心力衰竭、主动脉夹层等均可激发出凝血反应使D-二聚体升高。 D-二聚体部分病例分析： 1. DVT的排查 病情：患者右侧下肢关节以下部位明显的进行性肿胀。 诊断：初期内外科均认为是下肢静脉血栓，进行D-二聚体检测结果为阴性0.26mg/L，与临床诊断结果不相符。进行彩超进一步检测确认为腘窝囊肿压迫血管导致下肢肿胀，切除后痊愈。 2. 易栓症的排查及风险监测 病情：37岁男性，左下胸部疼痛伴坐姿背痛，深吸气和活动后会加剧。随后出现发热、腹痛、咳血、体温38.3。病人有脑梗及下肢静脉血栓史 诊断：
12、D-二聚体检查阳性8.7mg/L ，影像学检查确诊肺栓塞及多处静脉血栓。进一步检查蛋白S含量为5%。患者女儿蛋白S含量为12%，确诊为遗传性的易栓症。均建议定期做D-二聚体及蛋白S监测。 3. 恶性肿瘤导致的D-二聚体升高 病情：病人肺部占位，性质未定。在活检前进行D-二聚体检测达到5.7mg/L，给药低分子量肝素7天后D-二聚体依然维持在4.3mg/L，无明显降低。停用肝素两天后达到7mg/L。 诊断：在恶性肿瘤存在的情况下，病人会出现D-二聚体居高不下的现象。且低分子量肝素连续给药不能解除风险，停药后D-二聚体水平迅速回到高值。该病人活检后确诊小细胞肺癌广泛脏器转移。 4. D-二聚体与癌
13、症诊断 病情：康复科病人，椎管内注射止痛药物造成机械性损伤。在诊疗过程中D-二聚体居高不下，0.4ml 低分子量肝素给药七天依旧持续增高。 诊断：对病人进行血栓及肝脏检验均正常。按照D-二聚体评估的原则，在病人无明显血栓及肝脏疾病的情况下，首先考虑是否存在恶性肿瘤。病人肿瘤标志物CA242/CA199高出正常值4倍以上，排除二型糖尿病干扰后，进一步彩超鉴定确诊为早期胆囊癌，切除后痊愈。 5. 利用D-二聚体对由白血病诱发的DIC的监测 病情：急性心梗病人，表征明显。初期血常规正常。凝血实验PT 及APTT均延长一倍以上。FIB低于0.8g/L(参考值1.8-4.0g/L)，D-二聚体3.7mg/L。介入PCI后6小时再度发生梗塞，D-二聚体含量峰值高达13mg/L，血常规显示白细胞数急剧增多。 诊断： 病人凝血实验结果与急性心梗特征不相符，复查D-二聚体含量及白细胞数急剧升高，最后确诊为由突发性急性髓隙白血病导致的冠状动脉梗塞。
