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1、新型医用耗材申请表新型医用耗材申请表 推荐品牌： 品牌1 进口 国产 供应商 联系人 联系方法 品牌2 进口 国产 供应商 联系人 联系方法 品牌3 进口 国产 供应商 联系人 联系方法 采购方式及数量 采购方式：一次性采购 常年采购 其他 品名 型号 规格 单位 *估计单价 一次性采购 数量 金额 / 合计金额 / / / / 申请理由 1、 用途： 2、 目前使用的材料情况： 代码 品名 型号 规格 单位 进口/国产 收费价 3、 目前材料不能满足使用的原因： 4、 申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格： 5、 其他需要说明的情况： 常年采购 *预计年用量 *金额 / 同类材料在
2、安徽同级同类医院使用情况 品名 医院名称 收费价格 单位 年用量 使用科室操作人员技术能力现状及培训计划 申购材料成本及效益预测： *1.材料期限： 一次性材料， 每件可使用 人次， 长期使用， 该材料每次使用实际成本 。 *2.预计每月人次数： ；预计每年人次数： 。 *3.从何项目中收回费用：否；是，医保每次收费 ，每次使用实际收费 ，该材料每次使用实际成本 。 *4.预计每年回收费用： 。 科内审查意见： *1.对本项申请的科内审查情况： 科内审查会议参加人员： 科主任 、副主任 、申请人 、其他参加人员 目前材料的使用情况： 对申请理由的审核意见： *2.本材料仅用于以下适应症： *3.本材料每次使用前的科内审批程序： 4.其他： 科主任签字： 日 期： 各申请部门： 请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成： 1、该材料收费是否进医保？ 2、医保每次收费是多少？ 3、该材料每次使用实际费用是多少？ 4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？ 5、应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？增加多少？ 6、是否停用目前材料？
