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1、新护士延续注册材料清单及附件申请护士延续注册需提交的材料清单 1 护士延续注册申请审核材料封皮； 2、 洛阳市护士延续注册审核登记表； 3、护士延续注册申请审核表2份；下载网址：洛阳卫生网办事指南格式文本及示范文本护士延续注册申请审核表； 4、地方二级以上综合医疗机构出具的6个月内健康体检证明； 5、护士延续注册岗位证明； 6、医疗机构护士拟聘用证明； 7、申请人身份证原件及复印件； 8、申请人的护士执业证书原件及复印件1份； 9、所在医疗机构执业许可证正本复印件； 10、本医疗机构本护士延续注册汇总名单； 11、卫生行政部门要求提交的其它证明材料。 注：材料统一用A4透明拉杆文件夹：请选择与
2、材料厚薄适度的拉杆！ 洛阳市护士延续注册申请审核材料 申 请 人 姓 名： 证 书 编 号： 原注册医疗机构： 所 在 行政区域： 材 料 编 号： 洛阳市卫生和计划生育委员会制 洛阳市护士延续注册审核登记表 姓 名 工作 单位 提交材料一览表 执业证书编号 联系电话 单位审验 县、区卫生 市卫生局 局审查 审核 1.护士延续注册申请审核表 2.护士健康体检表 3.护士执业证书原件及复印件 4、医疗机构执业许可证副本复印件 5、身份证复印件 6、其它 审验人员签名 ： 2 护 士 延 续 注 申请审核表 册附件 国家卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1.本表供申请护士延续注册使用。 2.
3、用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间
4、专业学习经历 学 位 护士执业证书编号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 年 月 日 2申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 参加工作时间 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 单位电话 技术职称 职务 年 月 日 3申请人签名 4申请人工作单位意见 工作单位意见： 单位盖章 同意 不同意 单位法定代表签字 填写日期 年 月 日 5注册机关意见 准予延续注册 不准予延续注册 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 附件6 河南省护士注册健康体检表 姓 名 身份证号 工作单位 性 别 出生年月 联系电话
5、照片 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无 慢性肾炎 有无 尿毒症 有无 传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无 血压 内 科 呼吸系统 神经系统 身高 外 科 皮肤 脊柱 肛门生殖器 右 眼 科 眼底 耳 鼻 喉 科 听力 唇腭 耳鼻咽喉 裸眼视力 左 矫正视力 左 其他 / mmHg cm 心脏 腹部器官 其他 体重 颈部 四肢关节 其他 右 Kg 色觉功能 医师意见 签名 医师意见 签名 医师意见 签名 医师意见 签名 左耳 米 右耳 米 嗅觉 其他 心电
6、图检查 医师签名： 胸部X线检查 医师签名： 腹部超声检查 医师签名： 检验报告单粘贴处 主检医师签字： 体检医疗机构公章年 月 日 医疗机构护士聘用证明 根据中华人民共和国护士条例的规定，兹证明 ，男/女， 岁， 族，身份证号码： ，拟聘为执业护士，拟聘用期限为 年，从 年 月 日到 年 月 日。特此证明。其所填写和上报的材料经查审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。 本人： 医疗机构法定代表人签字： 单位： 年 月 日 护士延续注册岗位证明 姓 名 性别 首次注册年度 居民身份证号 所在医疗机构 工作岗位 单 位 护 理 部 门 意 见 医 疗 机 构 意 见 负责人签名： 年 月 日 年
7、月 日 身份证 复印件粘贴处 医疗机构 执业许可证正本复印件 护士执业证书复印件 粘贴处 其它 洛阳市医疗机构申请护士延续执业注册人员登记表 县区卫生局、医疗机构： 填报时间： 年 月 日 序号 姓名 所在医疗机构名称 护士执业证书编号 工作类别 是否在岗 在岗类别 备注 注：1、工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他；2、 “在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。
