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1、急 腹 症acute abdomen,急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）,“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,腹痛（abdominal pain）：一种主观感受，腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,腹内病变引起腹痛的五类刺激：,肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭
2、转、梗阻化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血脏器穿孔或破裂出血,-纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,痛觉生理,腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈放射痛：远离病变部位、与病变器
3、官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zones），定位较准确,内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随
4、症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急腹症诊治的困惑,急腹症的诊断原则,遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析,急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、化脓性梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、缺血坏死性肠炎等）；多考虑常见病，再分析少见病（包括非真性急腹症）；充分认识动态观察、留观腹痛患者的重要意义，任何急腹症都有误、漏诊，贻误病情、引发纠纷之隐患；,急腹症的诊断线索,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科
5、急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。,急腹症的诊断线索,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显体征（症征不符）常提示血管阻塞的，特别是肠系膜血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。,急腹症的诊断线索,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者
6、为33%，65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。,急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。,（一）病史,年龄、性别、职业起病方式和诱因，特别注意外伤、饮食腹痛性质、程度、部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史
7、、个人史、月经史,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮 肤黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。,腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位至痛处，由浅至深叩诊听诊 脐右，1分钟/5分钟,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、
8、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,腹部检查,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖辅助检查，而应立足于病史和体格检查三大常规 例行检查，尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变心电图 心肌梗死,肠梗阻,绞窄性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,肠套叠,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或
9、阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,外科急腹症：先腹痛后发热,胃十二指肠穿孔胆道系统结石或感染急性胰腺炎肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞急性阑尾炎内脏破裂出血肾或输尿管结石,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急腹症：先发热后腹痛，腹 痛多无固定部位,急性胃肠炎心肌梗死腹型过敏性紫癜大叶性肺炎,内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，
10、常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别,妇产科急腹症,异位妊娠或巧克力囊肿破裂特点：突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射，伴恶心、呕吐和肛门坠胀感可伴阴道不规则流血失血性休克,小 结,无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 先驱症状；其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症/急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,治疗-非手术治疗,适用于：诊断明确，病情
11、较轻诊断明确，病情危重，不能耐受麻醉和手术者诊断不明，但病情尚稳定，无明显腹膜炎体征者,观察生命体征和腹部体征禁食，胃肠减压，补液，记出入量药物治疗：解痉、抗感染，抗休克，维持水电解质平衡，止痛，营养支持：由胃肠外营养过渡到肠内营养监测辅助检查变化,适用于：诊断明确，需立即处理的急腹症，如外伤、穿孔，化脓性胆囊炎、胆管炎，急性阑尾炎，完全性肠梗阻、异位妊娠破裂等诊断不明，但腹痛和腹膜炎加剧，全身中毒症状加重者，应尽早手术,治疗-手术治疗,护理诊断,疼痛：与原发病和手术有关体液不足：液体渗出，呕吐、禁食营养失调：消耗增加，进食不足恐惧/焦虑：腹痛有关潜在并发症：腹腔残余脓肿、出血、瘘,护 理 措
12、 施,减轻或有效缓解疼痛,体位：非休克者取半卧位，减轻腹壁张力禁食和胃肠减压：减少胃肠内积液积气，减少消化液自穿孔部位漏入腹腔，减轻腹胀腹痛解痉镇痛：遵医嘱落实止痛措施，评估观察镇痛效果和不良反应非药物措施：按摩，指导患者深呼吸，分散注意力，暗示和安慰剂疗法等,维持液体平衡,消除病因，控制液体进一步丢失补充血容量：迅速建立静脉通道，根据医嘱正确合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序，如丢失大量消化液，先输平衡盐溶液，出血者快速输液并输血准确记录出入量：神志不清者应留置导尿，根据尿量调整输液量和速度采取合适体位：休克者头低足高位,营养支持,估计七天不能回复正常进食者，尤其老弱、低蛋白血症和手术后可能发生并发症的高危患者，应积极提供肠内外营养支持护理,并发症的预防和护理,加强观察并做好记录：生命体征，腹部体征有效控制感染：遵医嘱正确合理使用抗菌药物，保持引流通畅加强基础护理：高热护理，加强基础护理，神志不清或躁动者，保护性约束，长期卧床者预防褥疮,谢 谢!,
