小儿液体疗法一课件.ppt

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1、小儿液体平衡特点及水与电解质酸碱,儿科教研室张君平主任医师,儿科教学 大纲要求,了解小儿液体平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡病理生理掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现,一、小儿液体平衡的特点,体 液,体液是人体的重要组成部分,体液中水、电解质、酸碱度和渗透压要保持动态平衡。,液体平衡,保持体液平衡是维护生命的重要条件。通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。,小儿液体平衡的特点,而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。,(一）体液的总量与分布,

2、血浆,间质液,细胞外液,细胞内液,人的体液,体液总量与分布,年龄越小，体液总量相对越多。间质液比例相对高血浆、细胞内液与成人相近性别差异,不同年龄的体液分布（占体重的）,不同年龄组体液分布比例,血浆6%,间质液37%,细胞内液35%,间质液20%,间质液1015%,间质液25%,细胞内液40%,血浆5%,血浆5%,血浆5%,细胞内液40%,细胞内液40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）,细胞外液：Na+、Cl、HCO3组成(K+、Ca2+、Mg 2+蛋白质)Na+占阳离子总量90%。细胞内液：K+、Mg2+、HPO42(

3、Ca2+、Na+、蛋白质、HCO-、Cl-)K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新 生 儿:K+、Cl、HPO42及乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。,3,（三）小儿水代谢特点,水的生理需要量大，年龄越小,需水量相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg.d)1岁 120-160 1 3岁 100-1404 9岁 70-11010 14岁 50-90,小儿水代谢特点,水的交换率显著高于成人 婴儿水的交换率为成人的3-4倍。每日体内外水交换量相当于细胞外液的1/2，而成人仅

4、为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，若不能及时满足小儿机体对水的需求，易出现脱水。,小儿水代谢特点,不显性失水量易增加 消耗100Kcal（418KJ）能量，不显性失水量约45-55ml。小儿体表面积相对大，呼吸频率快，均易造成不显性失水。,小儿水代谢特点,体液调节功能较差 肾脏是维持水、电解质、酸碱平衡方面起主要作用的器官。但小儿肾功能不成熟，处理水的能力不完善。年龄越小,排Na、排H、产NH3 能力越差,易发生高Na血症和酸中毒。年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。肾小球滤过率低，水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na血症。,+,+,+,+,每日排出的水量,不

5、显性失水汗液的排出大便中的水分尿液不显性失水与成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1，则多0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关,不同年龄的不显性失水量,不同年龄或体重 不显性失水量（ml/kg.d）早产儿或足月新生儿 750-1000g 821001-1250g 561250-1500g 461500g 26婴儿 19-24幼儿 14-17儿童 12-14,二、水与电解质酸碱平衡失调,水与电解质平衡失调,水的紊乱 脱 水水中毒,水与电解质平衡失调,电解质紊乱 低钾血症 高钾血症,水与电解质平衡失调,酸碱紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒

6、呼吸性碱中毒,（一）脱 水:,指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丢失外,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失,1、脱水的程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。根据临床表现:一弹（皮肤弹性）、二陷（前囟、眼窝凹陷）、三少（尿少、泪少、体重减轻）、精神及循环状态（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、判断脱水程度，分为轻、中、重三度。,脱水的程度,轻度脱水：为体重的5%中度脱水：为体重的5%-10%重度脱水：为体重的10%通常很少12%，（此量已占细胞外液的一半）15%基本不能存活,脱水的症状和体征 轻度（体重的5%）中度（体重的10

7、%）重度（体重的15%）心率增快 无 有 有脉搏 可触及 可触及（减弱）明显减弱血压 正常 直立性低血压 低血压皮肤灌注 正常 正常 减少，出现花纹皮肤弹性 正常 轻度降低 降低 前囟 正常 轻度凹陷 凹陷黏膜 湿润 干燥 非常干燥眼泪 有 有或无 无呼吸 正常 深，也可快 深和快尿量 正常 少尿 无尿或严重少尿,2、脱水性质,指现在体液渗透压的改变等渗性脱水：失水=失电解质，血清钠130-150mmol/L低渗性脱水：失水失电解质，血清钠150mmol/L,脱水的病理生理,低渗性：失水失电解质细胞外液外液渗透压水进入细胞外细胞内容量外液得到补偿脱水症状较轻,脱水性质与病理生理,组织间隙,血浆

8、,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,不同性质脱水的临床特点,临床特点 等 渗 低 渗 高 渗 失钠水比 1 1 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比 重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水不显性脱水,（二）、钾代谢异常低钾血症：血钾浓度3.5

9、 mmol/L（正常血清钾浓度3.5-5.0mmol/L)1、病因：摄入不足：长期禁食、液体补钾不足消化道丢失过多：呕吐、腹泻、引流肾脏排出过多：应用利尿剂、肾小管酸中毒、库欣综合征钾在体内分布异常：如家族性周期性麻痹，K+由细胞外进入细胞内碱中毒,2、临床表现：表现轻重与K+浓度及丢失的速度有关。(1)、神经肌肉：兴奋性减低，表现肌无力、瘫痪、肌腱反射减弱或消失、肠麻痹。(2)、消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失。,（3）心血管：心肌收缩无力，心肌兴奋性增高出现心律失常,心肌张力受损时第一心音低钝，心脏扩大。（4）心电图：Q-T间期延长、S-T段降低、T波低平、倒置或双向，出现u波。（5）肾损

10、害:肾小管受损出现夜尿、多尿、口渴、多饮，并发低K+性碱中毒，反常性酸性尿。,3、低钾处理：（1）原发病治疗（2）补钾治疗：轻度：10%氯化钾3-4mmol/kg.d.（2-3ml/kg.d)重度：10%氯化钾4-6mmol/kg.d.（3-4.5ml/kg.d）,静脉补钾注意事项:,浓度：0.2%，0.3%速度：8小时/每天，不可静推时间：持续4-6天，能口服时可改为口服补充见尿补钾肾功能不好则禁补钾。,高钾血症：血清钾5.5mmol/L（正常血清钾浓度3.55.0mmol/L）1、病因输入过多：大量输入钾盐或库存血肾排钾过少：肾衰、长期使用保钾利尿剂钾分布异常：严重溶血、缺氧、代谢性酸中毒

11、，钾由细胞内转移至细胞外,2、临床表现（1）神经肌肉：兴奋性，精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，四肢肌无力，腱反射减弱或消失，严重者出现迟缓性瘫痪，尿储留，甚至呼吸麻痹。（2）消化系统：恶心、呕吐、腹痛（3）心血管：心脏收缩无力、心律紊乱（4）心电图：T波高耸、P波消失,高钾心电图改变,3、高钾处理,高血钾时，所有含钾的液体及口服补钾必须终止，其他隐性的钾的来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。当血清钾6-6.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常的情况。,高钾血症的处理,高钾血症治疗的两个基本目标：防止致死性心律失常去除体内过多的钾,1、停止钾的摄入,停止高钾食物和饮料停止静脉注射含钾溶

12、液停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,2、稳定细胞膜,10%氯化钙注射液10-25mg/kg，静脉注射，2-5分钟10%葡萄糖酸钙注射液50-100mg/kg，静脉注射，2-5分钟,3、将钾转移至细胞内,碳酸氢钠注射液1-2mmol/kg，静脉注射，5-10分钟；胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg,持续静脉点滴2小时沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）,4、清除钾,聚苯乙烯磺酸纳1-2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药呋塞米1-2mg/kg，静脉注射或口服氢氯噻嗪片1mg/kg，口服（最大剂量200mg）透析或连续血液净化,（三）酸碱平衡紊乱正常体液保持一定的H+浓度，称为酸碱平衡。韩

13、霍氏方程式：PH=Pka+Log HCO3/H2CO3其中Pka为常数6.1，因此决定PH值的是 HCO3/H2CO3正常情况下是20/1，则PH=7.40(7.35-7.45)酸度系数=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号Ka值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。,常用指标,PH 7.357.45HCO3-2227 mmol/L PaCO2 4.46.25 kPa（3545mmHg）CO2 CP 18 27 mmol/L BE:3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）,酸碱平衡调节,HHCO3 H2CO3 H2O+CO2,HCO3-/H2CO3,20/

14、1,PH=7.35-7.45,PH7.35酸中毒,PH7.45碱中毒,机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲对及肺、肾调节，而 HCO3/H2CO3缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量的53%，又是开放性缓冲对，通过他来反应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者比例正常,称为代偿,反之为失代偿。,常见的有四种基本形态：,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,1、代谢性酸中毒,由于代谢紊乱，使血浆中HCO 的量减少或H+浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。,3,常见原因：,细胞外液酸的产生过多堆积：肾衰饥饿组织缺氧休克酮症酸中毒等,细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻小肠瘘管引流等,不同程度

15、代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀）呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 HCO(mmol/L)18-13 13-9 9,3,-,临床表现：,轻度:症状不明显,被原发病所掩盖中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。血气：PH，HCO、PaCO2 酸性尿,3,

16、分 度：根据血HCO 的测定结果不同，将酸中毒分为3度：轻 度(1813mmolL)中 度(139mmolL)重 度(9mmol1)。,3,处理（补充碱剂）,积极治疗原发病，减少HCO 丢失和H的产生根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：碱剂mmol=(22-测得HCO3-)0.6体重(kg)碱剂mmol=(BE)0.3体重(kg)先给1/2量无条件测血气者，暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg（或11.2%乳酸钠3ml/kg）,3,常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol

17、10%KCl：1ml=1.34mmol,3,治疗要点,碳酸氢钠作为首选药物碱性液计算方法：根据血气分析结果，用剩余碱(BE)值按公式计算，所需碱性溶液mmol数(BE)0.3 体重(kg)。因5碳酸氢钠1ml0.6mmol，故需5碳酸氢钠的m1数为(BE)0.5 体重(kg)先给12的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。,临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体1.4碳酸氢钠溶液：5的碳酸氢钠稀释3.5倍；1.87乳酸钠溶液：11.2的乳酸钠稀释6倍。,2、代谢性碱中毒 由于体内H+丢失或HCO-蓄积所致,常见原因：过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流摄入或输入过多碱性药物血钾

18、降低,3,临床表现：轻症表现不明显重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。血气：PH，HCO、PaCO2、碱性尿,3,治疗要点：停碱性药物去除病因轻 症:静脉点滴0.9盐水多可恢复 重 症:(PH7.6；HCO 40mmol/L；Cl85mmol时)，氯化铵静滴：氯化铵量（mmol）（测得HCO 22）0.3体重（kg）,3,3,3、呼吸性酸中毒常因肺的通气和或换气功能障碍所致。,常见原因：呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞；神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功能减退或抑制等；中枢系统疾病,临床表现：除

19、缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制。血气：PH，PaCO2，HCO,3,治疗要点：去除病因为主。解除呼吸道阻塞。改善通气:可行气管插管、气管切开、人工辅助呼吸、低流量氧气吸入等。呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂,4、呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2过度减少、血浆H2CO3降低所致,常见原因：剧烈啼哭高热中枢神经系统疾病水杨酸制剂中毒及肺炎,临床表现：突出表现为呼吸深快，其它症状与代谢性碱中毒相似。血气：PH，PaCO2，HCO 治疗要点：积极消除病因，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复,3,原发HCO3-引起PH为代谢性酸中毒 原发HCO3-引起PH为代谢性碱中毒 原发PaCO2引起PH为呼吸性酸中毒 原发PaCO2引起PH为呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱,代酸：H HCO3-CO2CP PaCO2 BE-呼酸：H HCO3-CO2CP PaCO2 BE+代碱：H HCO3-CO2CP PaCO2 BE+呼碱：H HCO3-CO2CP PaCO2 BE-,酸碱失衡生化指标,谢谢,