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1、方剂的组成与变化 方剂的组成与变化 目的要求 掌握:方剂的组成原则与基本结构及君、臣、佐、使的含义。 熟悉:药物配伍是方剂组成的基础及药物配伍在方剂中的作用。 了解:方剂变化的几种形式。 第一节 药物配伍是方剂组成的基础 一、药物配伍的概念及常见的形式 配伍是指根据病情的需要和用药法度，将两味以上的药物配合应用。配伍的“配”，有组织、搭配之义；“伍”，有队伍、序列之义。也就是说，药物只有通过合理的组织，调其偏性，制其毒性，增强或改变原有功能，消除或缓解其对人体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，这种运用药物的组合过程，就是药物的配伍过程。 常
2、见的药物配伍形式有：同类相须、异类相使、相反相成、制毒纠偏、引经报使等。 同类相须是指性能功效相类似的药物配合运用，通过药物之间在某些方面特殊的协同作用而增强疗效。这种协同作用一方面缘于各药效能的相加，另一方面是利用药物的不同特点而加强疗效。如麻黄与桂枝的配伍。 异类相使是指主要功效虽异但作用环节关联的药物配合应用，其中以一种药为主，另一种药为辅，通过辅药对主药的协同作用而提高疗效，或产生新的功效。根据配伍增效的机理不同，又有不同的形式。一是将性能功效方面有某些共性的药物配伍同用，藉其共性以协同增效，并利用辅药之个性特长而增强主药的治疗效果。如燥湿化痰的半夏与行气化痰的橘皮合用，能增强燥湿化痰
3、之功效。二是根据阴阳气血以及脏腑相关的理论，利用药物作用上的沟通互补，将主要功效不同的药物配伍同用以增强疗效。如以补血的当归配伍补气的黄芪，有助于加强补血功效。三是根据病机中的病势特点和治法中导邪外出的理论，将针对主因的药物配伍通利透散类药，使邪有去路，以缩短病程，提高疗效。如以清热的黄连为主配伍导热下行的大黄，“以泄代清”加强清热泄火功效。 相反相成是指性能相反的药物在寒热温凉、升降浮沉、开阖补泻等不同意义上的配伍。在相反配伍中，药物的双方一方面通过相互牵制而制约药物的某种偏性，另一方面又通过互补或相助以增强其疗效，或产生新的功用。主要有寒热并用，即将寒凉药与温热药配伍同用。补泻同施，即将补
4、益与祛邪药配伍同用。升降相随，即将升浮上行之药与沉降下行之药配伍同用。散收同用，即将收敛固表之药与辛散宣发之药配伍同用。刚柔相济，即将药性柔润与药性刚燥之药配伍同用。通涩并行，即将通利之药与固涩之药配伍同用。 制毒纠偏是指在使用某些药性峻猛或者有毒药物时，通过配伍适当的药物以制约其毒烈偏性，从而减轻或消除对人体可能产生的不良影响。如大枣配芫花制约其毒性，甘草配大黄缓解其烈性等。另外，为避免因过用寒凉伤阳、温热伤阴、滋补滞气、攻伐伤正等，常常通过药性或功效相反药物的配伍来缓解或消除药物的偏性，以使方药获得最佳的效用。 引经报使是指利用药物“归经”的特性，针对主治证候的病位，配伍适当的“引经报使”
5、药物，以引导其他药物直达病所，使药力选择性发挥作用以加强疗效。如在治疗肝胆疾病的方剂中配以柴胡为引，在治疗上部病变的方剂中配以桔梗以载药上达，在治疗下部病变的方剂中配以牛膝以引药下行等。 二、药物配伍在方剂中的作用 由于大多数单味中药都具有多功用的特点，在治疗疾病时往往需要发挥其中部分功用；况且，药物既有其治疗作用的一面，也有因其药性偏胜而致不同程度毒、副作用的一面。如何充分发挥药物对治疗疾病有“利”的一面，同时又能控制、减少甚至消除药物对人体有“弊”的一面，这就是方剂学在运用配伍手段最根本的目的。一般来说，药物通过配伍，在方剂中要达到的作用有以下几个方面： 1.增强药力 功用相近的药物配伍，
6、能增强治疗作用，这种配伍方法在组方运用中较为普遍。如荆芥、防风同用以疏风解表，党参、黄芪同用以健脾益气，桃仁、红花同用以活血祛瘀等。另外药物之间在某些方面具有一定的协同作用，常相互需求而增强某种疗效。如麻黄和桂枝相配，通过“开腠”和“解肌”协同，比单用麻黄或桂枝方剂的发汗力量明显增强；附子和干姜相配，俗称“附子无姜不热”，体现了先后天脾肾阳气同温，“走而不守”和“守而不走”协同，大大提高温阳祛寒作用。 2.影响单味药物在方剂中功用发挥的方向和程度 每味中药的功用都是多样的，如桂枝具有解表散寒、调和营卫、温经止痛、温经活血、温阳化气等多种功用。当单味药物组成方剂后，其功用发挥方向和程度往往受到方
7、剂中包括配伍环境在内的诸多因素的影响和控制。如桂枝在发汗解表方面，多和麻黄相配；温经止痛方面，往往和细辛相配；调和营卫、阴阳方面，与芍药相配；温经活血方面，常与丹皮、赤芍相配；温阳化气方面，常须与茯苓、白术相配。又如柴胡具有疏肝理气、升举阳气、发表退热的作用，但调肝多配芍药，升阳多伍升麻，和解少阳则须配黄芩等。通过药物的配伍，可以调节和控制药物功用的发挥方向和力度，从而减少临床运用方药的随意性，这也是方剂配伍中十分重要的一个方面。 3.扩大治疗范围 在长期的医疗实践中，经历代医家反复经验总结，使中医方剂积累了很多行之有效的基础方剂，如四君子汤、四物汤、二陈汤等。随着临床病情的不断变化，为了应对
8、疾病的复杂多变，往往通过对基础方剂的随证配伍，使其不断扩大治疗范围。如四君子汤具有益气健脾的功用，是主治脾胃气虚证的基础方。若脾虚生湿，气机阻滞，配伍陈皮，则方名为异功散。若痰湿较重，再配半夏，则为六君子汤；若再配伍木香、砂仁入方，则方为香砂六君子汤。通过药物的配伍使基础方剂派生出大量的衍生方，扩大了治疗范围，适应了疾病的变化，也丰富方剂学的内容。 4.控制药物的毒副作用 上古时期由于人们缺乏对药物毒副作用的认识，故将中药统称为“毒药”， 并有“神农尝百草，一日而遇七十毒”的传说。这充分反映了当时运用药物能产生毒副作用的普遍性。但随着药物运用经验的积累和方剂学的发展，人们认识到药物的配伍，是控
9、制药物毒副作用的有效方法之一。 第二节 方剂的组成原则与基本结构 一、方剂的组成原则 方剂的组成不是药物随意的堆砌，主观的选择，而是必须遵循一定的组成原则。组方是在辨证立法的基础上，针对病因病机，以药物的性味、归经、功用为依据，所用药物与其病证的病机丝丝入扣，使药物配伍后的综合效用与所立治法高度统一。所以，方剂组成的原则可概括为“依法选药，主次有序，辅反成制，方证相合”。遣药组方既要重视药物之间的配伍关系，还应重视药物配伍与病证的针对性，做到以法统方，方中有法，药证相应 二、方剂的基本结构 方剂是由药物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功用各有所长，也各有所偏，通过合理
10、的配伍，增强或改变其原有的功用，调其偏性，制其毒性，消除或减缓其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用，所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”，即是此意。原文 方剂的组成不是药物随意的堆砌，主观的选择，而是必须遵循严格的原则来组合。中医将方剂的组成原则归纳为“君、臣、佐、使”，借以说明方剂的组织形式，和各药之间的主次关系。组方原则最早源于内经。素问至真要大论说：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”又说：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也。”元代李杲在脾胃论中再次申明：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御
11、邪除病矣。”根据历代医家的论述，方剂组方原则如下： 君药：即针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的主药。如麻黄汤中的麻黄，发汗解表为主要治疗作用，宣肺止咳为间接治疗作用。 针对主病或主症起主要治疗作用的药物。 君药 药力居方中之首。 臣药：臣药有两种意义。辅助君药加强治疗主病或主证的药物。针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物。如麻黄汤中的桂枝，辅助君药麻黄发汗解表的作用。为臣药。 辅助君药加强治疗主病或主症的药物。 臣药 针对兼病或兼症起主要治疗作用的药物。 佐药：佐药有三种意义。佐助药，即配合君臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要症状的药物；佐制药，即作以消除或减弱君、臣药的
12、毒性，或能制药君、臣药峻烈之性的药物；反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。如麻黄汤中的杏仁，配合麻黄宣肺止咳为间接治疗作用。为佐助药。 配合君、臣药以加强治疗作用。 佐助药 直接治疗次要症状。 消除或减弱君、臣药的毒性。 佐药 佐制药 制约君、臣药的烈性。 性能与君、臣味相反而功效相成之药。 反佐药 防止拒药现象之药。一般用量较轻。 使药：使药有两种意义。引经药，即能引方中诸药至病所的药物；调和药，即具有调和方中诸药作用的药物。如麻黄汤中的甘草，起调和作用为使药。 引经药：引诸药直达病所之药。 使药 调和药：调和方中诸药作用之药。 在方中不是最需要
13、的，但加之以后可使方剂更加完善，如桂枝汤服后啜粥 综上所述，可知除君药外，臣、佐、使药都各具二种以上意义。在遣药组方时并没有一定的程式，既不是每一种意义的臣、佐、使药都具备，也不是每药只司一职。但是，每一方中必有君药，君药的药味较少，而且不论何药在作为君药时其用量比作为臣、佐、使药应用时要大。这是一种情况下组方的原则。至于有些药味繁多的方剂，但按其方药作用归类，分清主次便可。 第三节 方剂的变化 方剂的组成具有严格的原则性，又有极大的灵活性。临证组方时在遵循君、臣、佐、使的原则下，要结合患者的病情、体质、年龄、性别与季节、气候，以及生活习惯等，组成一首精当的方剂。在选用成方时，亦须根据病人的具
14、体情况，予以灵活化裁，加减运用，做到“师其法而不泥其方”。但药物加减，用量多寡，剂型更换都会使其功用发生不同变化，这一点必须十分重视。根据“师其法而不泥其方”的原则，方剂的组成需要配伍变化，其变化规律主要有以下几种： 一、药味加减变化 方剂是由药物组成的，药物是决定方剂功用的主要因素。故方剂中药味的增减，必然使方剂的功效发生变化。 药味增减变化是指一方剂在君药，主证不变的情况下，随着次要症状或兼挟证的不同，增减其次要药物。 形式： 1佐使药的加减，功效基本不变，主治与原方基本相同。 2臣药的加减，会使方剂功效、主治发生根本变化。举例 二、药量加减变化 药量增减变化：方中药物不变，只增减药量，使
15、方中药物的主次关系、主治、功效甚者方名发生变化。由于药量变化，其药力有大小之分，配伍关系有君臣佐使之变，功用、主治各有所异。 形式： 1如果药量的增减变化没有改变原方的配伍关系，其功用、主治与原方基本相符。 2如果药量的增减变化改变原方的配伍关系，其功用、主治与原方随之改变。 如小承气汤与厚朴三物汤虽均由大黄、厚朴、枳实三药组成，但小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐，其功用则为攻下热结，主治阳明里热结实证的潮热，谵语，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉沉数。而厚朴三物汤则以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，其功用为行气消满，主治气滞腹满，大便不通。前者行气以助攻下，病机
16、是因热结而浊气不行；后者是泻下以助行气，病机是因气郁而大便不下。三、剂型的变化 三、剂型更换的变化 剂型增减变化是指药味、药量不变，只更换服用剂型的一种变化形式。 根据病情的轻重缓急来运用这一形式，运用这一形式，原方的功效、主治没变。只是治疗作用的缓急的变化。 如抵当汤与抵当丸，两方基本相同，前者用汤剂，主治下焦蓄血之重证，其人发狂或如狂，少腹鞕满，小便自利；后者用丸剂，主治下焦蓄血之轻证，只见身热，少腹满，小便自利。列表鉴别 又如理中丸与人参汤，两方组成、用量完全相同，前者共为细末，炼蜜为丸如鸡子黄大，治中焦虚寒，脘腹疼痛，自利不渴，或病后喜唾；后者服汤剂，主治中上二焦虚寒之胸痹，症见心胸痞
17、闷，气从胁下上逆抢心。前者虚寒较轻，病势较缓，取丸以缓治；后者虚寒较重，病势较急，取汤以速治。列表鉴别 四、药物的相互代替变化 在临床应用时是掌握方剂的配伍变化的原则，明确了药物在整个方剂中的作用后，取其方剂的治法和方义，并不一定就用其全方，或全用其药。尤其对于个别稀少和贵重药材，通常可以用性味，作用相似的药物来代替，而不影响疗效。如：黄连、黄芩、黄柏作用虽有所不同，但都具苦寒，清热燥湿之性，在这一方面可以相互代替；枳壳和枳实在作用上有缓急之分；人参和党参其作用有强弱之别。所以在临床上要灵活掌握。另外经常替代的药物如：水牛角代犀牛角；山羊角代羚羊角；珍珠母代石决明等。 在采用替代品时，一般从剂量上酌情加减，如党参代人参要量大；枳实代枳壳要量小。还可以根据药物的各个作用，分别采取其他药物予于代替。 药物的替代的变化主要是近年来中药材短缺及药品过渡所致。总之，要根据具体病情来运用，做到既有原则又有灵活。以期更切病情。 复习思考题 1.试述药物配伍的概念及配伍的形式。 2.试分析方剂中药物配伍的意义。 3.方剂的基本结构是什么？ 4.试述方剂变化的主要形式。
