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1、如何在小儿合理使用抗生素,万朝敏四川大学华西第二医院儿科,主要内容,抗生素在小儿中应用的现状合理使用抗生素的概念常见的几种疾病的应用,必须规范呼吸道感染抗生素的应用,世界范围内，呼吸道感染是严重的医疗问题 占发病率和死亡率的10%占抗生素使用的75%,Intern J Tuber Lung Dis 1997),病毒性上感使用抗生素的比例,ARI programme health facility survey,12-55%penicillin resistance in S.pneumoniae,后果,细菌群体中的敏感株被消灭，耐药株被选择出来并繁殖生长为优势菌群-临床感染细菌耐药通过基因水平
2、在相同或不同种属细菌中传播耐药菌扩散医疗费用增长,影响抗生素药物使用的原因,如何科学应用？,doing the right things right（把正确的事做正确）比doing things right（正确地做事）更重要！,当前抗生素的应用：,抗感染,Right patient,Right antibiotic,Right time,社区院内,选择种类剂量,经验用药理论用药,三R原则,细菌耐药的类型,抗生素的作用,从感染部位清除细菌,治愈病人,最小的耐药,减少个体携带耐药菌,最小的耐药菌扩散,适当的抗生素治疗的结果,适当的抗生素治疗,杀灭,清除细菌：感染的症 状体征消失预防耐药菌扩散,不
3、适当的抗生素治疗的结果,不适当的抗生素治疗,细菌耐药和复制,临床治疗失败临床好转延迟并发症的危险,耐药菌扩散,敏感菌,耐药菌,细菌学效应与临床效应的关系,细菌清除,细菌清除失败,97%临床成功临床症状体征很快减轻,63%临床成功临床症状体征缓慢减轻,Pediatr Infect Dis J 1998;17:776-782,防治对策,直接减少细菌耐药性的产生控制和正确使用抗生素根据耐药机制采用防治对策新型青霉素对青霉素酶水解3代头孢对酶不同程度稳定酶抑制剂对抗酶的破坏对严重和多重耐药感染碳青霉烯、4代头孢等加强抗生素应用及耐药菌感染的管理抗生素的使用管理（replace)对耐药菌感染的监控,临床
4、医生应经常使用的资料,临床信息病人的情况感染的情况微生物的信息(种类和敏感性)抗生素的药代动力学（Pharmacokinetics,PK）和药效动力学（Pharmacodynamics,PD）,毒性，应用范围,临床医生应分析掌握的资料,病人的信息免疫状况年龄发病情况其他因素临床检查,实验室(器官功能的信息)和影象学资料,临床医生应经常使用的资料,FDA,循证医学,实验室,CDC,安全性和有效性分析,为临床医生推荐的指南,病原的确定,体外的培养解释,流行病学的病原评价(特别是耐药性）,MIC,维持时间,血药浓度,抗生素在体内作用效果影响因素,组织渗透能力,社区获得性呼吸道感染,指无明显免疫抑制的
5、患儿在医院外或住院48小时内发生的呼吸道感染更严格地讲应该是未使用过抗生素的患儿主要在基层医疗卫生机构,重要性,儿科疾病门诊数、住院数的首位儿科感染性疾病的首位儿科抗生素使用频率、数量最大的疾病儿科抗生素不合理使用频率最高的疾病儿科耐药病原的主要储存库肺炎是5岁以下小儿病死的主要病因肺炎病死数85%发生在农村和边缘地区,社区获得性呼吸道感染的常见细菌病原,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,耐药在中国儿童问题严重儿童耐药高于成人对青霉素耐药逐年增加，中介株连续2年达50%对红霉素、四环素、TMP-SMZ均呈高耐，2002年达90%以上对头孢曲松保持93%敏感，但MI
6、C90在上升对羟氨苄青霉素+棒酸高敏,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,是小儿尤其婴幼儿社区获得性呼吸道感染的重要病原菌产质粒介导的TEM型内酰氨酶是其耐药的主要机制（95%）SMZ-TMP呈高耐药率，呈明显上升趋势,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,20世纪80年代前是不致病的上呼吸道寄生菌，现已成为社区获得性呼吸道感染的3-4位病原，占10-15%80-90%产内酰氨酶而致耐药质粒介导或染色体介导的内酰氨酶产酶90%以上,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,在中国的小儿社区获得性呼吸道感染中有重要地位，尤其在基层，在ICU中国90%对青霉素耐药万古霉素、利福平、替考拉宁或某些氨基糖甙类,年龄是小儿社区获得性肺炎病
7、原的最好提示：,2-3岁以下婴幼儿最常见的病原单纯病毒感染占14-35%病毒感染病原的重要性随年龄增长而下降发达国家中病毒重要肺炎衣原体,小儿社区获得性肺炎抗生素正确使用原则,年龄3岁原有基础的心肺疾患重症肺炎胸片已有明显斑片状阴影病变呈灶性或叶性浸润特征时,原则：,选正确的抗生素正确的使用抗生素,小儿社区获得性肺炎抗生素正确使用原则,治疗往往始于经验性应用抗生素抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌,小儿社区获得性肺炎抗生素选择方案,轻-中度：首选青霉素类/第一代头孢菌素备选第二代头孢菌素支原体、衣原体或百日咳杆菌选大环内酯临床经验支持10-30万/kg天青霉素，分4-6次。（有效治疗MIC小于4g/ml）,小儿社区获得性肺炎抗生素选择方案,重度：青霉素类加酶抑制剂/第二、三代头孢菌素/新青霉素等大环内酯+头孢噻肟/头孢曲,改变抗生素的使用问题:过程,剂量和疗程,调整用药,监控细菌耐药情况,经济:激励机制制度医生和病人,管理:临床指南信息系统/使用策略药物供应/实验室技术,调整:限制约束市场或实际控制强制执行,教育:通知或劝说医护人员等消费者,改善抗生素药物使用的策略,斐济5岁以下呼吸道感染小儿抗生素使用变化情况,ARI 5th programme report,WHO Geneva,1990-1,
