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1、小儿术后镇痛的进展,概述,传统的观念：小儿对疼痛迟钝；小儿对麻醉药 镇痛药敏感，易中毒 小儿恐惧肌注及其他部位的注射操作 麻醉药易致小儿呼吸抑制 小儿疼痛难以观察与评价,现在的观点：新生儿出生时就具有感知伤害刺激的神经末梢，有感知疼痛的能力与记忆疼痛的能力；出生3-6月以上的小儿对麻醉药的敏感性较成人低，术中常用的麻醉药计量不会引起中毒；对阿片类的需要量在成人和小儿均有个体差异按需给药，防止反复肌注,术后疼痛发生的机制（1）,1）各种损伤直接产生的疼痛2）损伤组织，炎症细胞，痛觉神经末梢释放的炎性介质,术后疼痛发生的机制（2）,组织损伤和炎症部位释放的化学介质 损伤和炎症部位 释放的化学介质
2、损伤组织 H K CA 缓激肽 炎症细胞 前列腺素，白三素，细胞激肽，组织 胺5-羟色胺 感觉神经末梢 神经肽 兴奋性氨基酸成长因子，去甲 交感神经末梢 肾上腺素，前列腺素,小儿疼痛的特点,1，大脑皮层发育不完善，皮层下常处于释放状态，疼痛的敏感性高，年龄越小则越易感受疼痛.2，小儿疼痛持续时间短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱。,小儿疼痛的特点,3，伴有强烈的生理反应：呼吸 心率加快，血压 颅压增高；代谢 耗氧增加；血浆及脑脊液中内腓肽浓度改变。4，器官功能发育不完善，代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化.5，新生儿肝肾功能发育不成熟；血浆蛋白水平低，蛋白结合能力低下，血浆游离药物浓
3、度高，易引起镇静过度或呼吸抑制。,小儿疼痛的评估,1，小儿疼痛程度估计的困难：不能用语言较正确的表达；常受各种感受如恐惧，焦虑等的影响；不合作。2，医务人员应非常熟悉各项评估技术与标准。3，父母或相关人员在场。,小儿疼痛的评估,4，小儿评估的方法：目前无金标准，一般大于6岁可采用VAS视觉模拟评估法；6个月到6岁可以通过行为评估，如：CH-EOPS法：通过哭闹，面部表情，语言反应，体位和触摸伤口的表现，腿部运动等6方面；小于6个月通过生理反应如心率，血压，脉搏血氧饱和度，出汗等来评价。脸谱示意图：5幅 从笑到哭的脸谱 5，镇静评分：由于有时小儿镇静与镇痛状态不易区分在疼痛评分时应进行镇静评分,
4、小儿术后镇痛常用的方法和药物,1，持续静脉注射镇痛 吗啡：一个月以上的小儿，吗啡的清除率高于成人；负荷剂量为0.05-0.1mg/kg，起始注射速度为10-20ug/kg/h。可以维持血药浓度12-25ug/ml，可为大部分小儿提供充分的镇痛；例如:两月大 5公斤小儿:负荷剂量为0.05-0.1mg/kg5kg0.25-0.5mg，起始注射速度为10-30ug/kg/h5kg50-150ug/h。1-7天的新生儿对吗啡的清除率仅为较大婴儿的1/3，消除半衰期为后者的1.7倍，因此，输注速度为小于8ug/kg/h。(严相默 临床麻醉学杂志 2003 8 19(8),曲马多：非麻醉性中枢镇痛药。负
5、荷剂量1.5-2mg/kg，维持量0.225-0.3ug/kg/h。张学峰 临床麻醉学杂志 2003,持续硬膜外镇痛,特点：小儿硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性。适应症：已行硬膜外阻滞者，腹部及胸部常用药物：阿片类和局麻类 吗啡：负荷剂量30ug/kg,维持量3-4ug/kg/h 曲马多:负荷剂量1.5-2/kg,维持量0.225-0.3/kg/h 复合用药:(1)0.1-0.125%布比卡因+2-3ug/ml芬太尼 输注速度:0.1-0.4ml/kg/h(2)0.075%罗派卡因+2-3ug/ml的芬太尼 输注速度:0.1-0.4ml/kg/h(3)可乐定1mg/ml+0.1%罗派卡因
6、输注速度0.2ml/kg/h,病人自控镇痛,优点:病人自己控制用药量,剂量个体化既可以保证镇痛效果,又可减少副作用.适应症:适合大于7岁以上的小儿方法:吗啡:PCIA负荷剂量0.05-0.1mg/kg维持剂量 10-30ug/kg/h bolus 10-20ug/kg/次，锁定时间6-12分钟，每小时最大剂量为0.1mg/kg,骶管内镇痛,特点：小儿骶裂孔体表标志明显，骶管容积小1-5ml，腰骶部较窄，药物易向胸腰段扩散。适应症：小儿腹部以下部位的手术用法：单次法（1）单用局麻药：0.25%的布比卡因或0.2%罗派卡因0.5-1ml/kg可提供良好的镇痛，可维持4-6小时，增加剂量或容量并不延
7、长作用时间(2)阿片类：吗啡0.03-0.04mg/kg在手术结束前1-2小时注入，但应有专业护士监测,（3）复合用药法：上述方法复合1ug/kg 可乐定或0.5mg/kg氯胺酮，可明显延长作用时间3倍。持续用药法：同椎管内给药,口服非甾体类解热镇痛药,口服甾体类解热镇痛药（NSAID）适用于轻、重度疼痛，对于术后禁食的小儿也可通过直肠内或静脉给予。NSAID用于小儿时胃肠道症状较成人轻，用这些药还可避免阿片类药物呼吸抑制，便秘、瘙痒等副作用。但NSAID对肠道和血小板有不良影响，应用时须充分考虑，严格掌握用药的指征、途径、给药时间。,常用的NSAID有：1）对乙酰氨基酚 栓剂40mg/kg 20mg/kg/6h 可用三天 2）双氯芬酸 直肠用药2.5mg/kg 3）布洛芬5-10mg/kg 1次/6-8小时,其他,周围神经阻滞外用贴剂其他途径,小儿术后镇痛常见的副作用及处理,镇静过度呼吸抑制恶心呕吐皮肤瘙痒便秘尿潴留,处理：针对原因处理 加强监测,小结,小儿术后镇痛是一复杂的 过程，药物及方法的选择应根据病儿的情况，手术大小，病人对疼痛的反应，医务人员的水平，医院的条件等。安全是第一位的。,
