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1、病例分享,2013、10,本院2013年7月21日收治一起一家误食毒蕈中毒致横纹肌溶解病例，因食毒蕈中毒致横纹肌溶解病例少见，预后有差异,故提出讨论，病例分享。,基 本 情 况,病例一,患者男性，50岁，既往体健，入院体查：T36.5 P89次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清楚，精神萎靡，急性重病面容，回答切题，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，心肺无特殊，腹部平坦，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及。,入院时查血常规检查WBC11.93109/l、N89.80%；血生化检查示：谷丙转氨酶51U/L 谷草转氨酶161U/L 尿酸484.0umol/l 钾3.02mmo
2、l/L 同工酶859U/L。心电图示：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。,入院诊断：,1.急性毒蕈中毒 2.中毒性心肌炎 3.低钾血症,治疗,予青霉素400万UBid静滴拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合、血液透析+230灌流、地塞米松20mg/天冲击、奥美拉唑预防应激性溃疡、大量补液促进毒素排泄、补钾等对症治疗；动态监测血生化。,病例一 血生化变化,第二天患者全身酸痛明显，四肢完全不能活动，复查血生化示CK55830U/L，CK-MB4180U/L，超敏肌钙蛋白1.81ug/L，肌红蛋白大于1000ug/L。查尿常规：混浊，呈红褐色，尿潜血+2，蛋白质+2，红细胞168个/ul，考虑横纹肌溶解症。
3、（7月22日9时20分）转ICU治疗。,于7月23日5时13分突然出现呼吸心跳停止，立即予胸外心脏按压，气管插管，行机械通气，肾上腺素1mg、阿托品1mg静推，几分钟后自主心跳恢复，心电图呈室性心动过速。,心电图表现：,根据肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、转氨酶、肌酐进行性升高，尿少，尿液呈红褐色，多器官功能指标明显升高，横纹肌溶解释放出肌球蛋白增多，进而加重肾功能损害，考虑需行血浆置换治疗。,遵义医学院专家组（7月22日晚上11时32分）会诊诊断：1.急性毒蕈中毒 2.多器官功能障碍综合征 3.横纹肌溶解症 4.低钾血症。专家组建议：大剂量青霉素（按50-100万U/Kg）24小时持续泵入，建议作
4、血浆直换。因需做血浆直换，而转院治疗，不幸病故于途中。,病例二 患者男性，59岁，食用自采野生蕈41小时后（即7月22日12时42分）就诊于我院，未洗胃。主要诉全身酸痛。入院体查：T36.8 P76次/分 R21次/分 BP110/78mmHg 神志清楚，精神萎靡，急性病容，回答切题，心肺无特殊，腹部平坦，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及。,入院后下病危，吸氧、予以补液、甲强龙80mgBid静滴减轻毒性反应；奥美拉唑60mgQd静滴抑制胃酸分泌护胃；前列地尔20ugQd静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；血液透析+230灌流换出血中肌红蛋白和补液从泌尿系排除肌红蛋白，碱化尿液，辅酶
5、Q10静滴营养心肌、该患者青霉素皮试阳性，经皮试后改用头孢噻肟2gBid静滴等对症支持治疗。,病例二 入院后辅查,预后,因患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶进行性升高，转上级医院，经治疗一周全愈出院。,病例三,患者女，51岁，体查：T36.7，P96次/分，R20次/分，BP94/66mmHg。平车推入病房，精神萎靡，对答切题，体查合作，腹部，无压痛，无反跳痛及肌紧张。,入院后下病危，吸氧、予以补液、大剂量青霉素（按50万U/Kg）24小时持续泵入拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合，甲强龙80mgBid静滴减轻毒性反应；奥美拉唑60mgQd静滴抑制胃酸分泌护胃；还原型谷胱甘肽1.2gQd静滴，前列地尔20
6、ugQd静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；血液透析+230灌流，辅酶Q10静滴营养心肌、补钾等对症治疗；,病例三 入院后辅查,预后,结合患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶进行性升高，故转上级医院，经治疗一周治愈出院。,病例四,患者女，15岁，吃得最少，症状相对要轻，体查：T36.7，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，对答切题，体查合作，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。,入院时辅查：,肝肾功、血常规未见异常，尿酸480umol/L，血钾3.41mmol/L，总胆固醇5.63mmol/L,肌酸激酶1285u/L，肌酸激酶同工酶52u/L。,预后,于我院予青霉素拮抗毒蕈肽毒素与血
7、浆蛋白结合、血液透析、地塞米松20mg/天冲击、奥美拉唑预防应激性溃疡、大量补液促进毒素排泄、补钾等对症治疗。治疗一周后全愈出院。,讨论一：毒蕈中毒的类型,误食毒蕈后，中毒表现较为复杂，大致可分为四型:胃肠炎型、神经精神型、溶血型和中毒性肝炎型，其中以中毒性肝炎型病程长且重，病死率50%90%，占全部毒蕈死亡人数的90%以上我科收治的7例患者最为显著的特征在于均表现CK明显升高，最高达212850，为正常值的1500倍，是临床上很少见的。,野生毒蕈图片,讨论二：野生毒蕈-鹅膏菌,误食野生蕈中毒事件中，95%是由鹅膏菌所致。鹅膏菌，又称鬼笔鹅膏、毒鹅膏菌，此菌极毒，据记载幼小菌体毒性更大。该菌含
8、有毒肽和毒伞肽两大类毒素。中毒后潜伏期长达24小时左右。发病初期恶心、呕吐、腹痛、腹泻、进一步损害肝、肾、心脏、肺、大脑中枢神经系统。,接着病情很快恶化，出现呼吸困难、烦躁不安、肌肉疼痛。病情进一步加重，出现肝、肾细胞损害，黄胆，急性肝炎，最后昏迷。死亡率高达50%以上，甚至100%。对此毒蕈中毒，目前尚无有效解毒办法，必须及时采取以解毒护肝为主的治疗措施。,讨论三：毒蕈中毒致横纹肌溶解,毒蕈中毒致横纹肌溶解报道少见，查阅文献仅有上海报道过3例，当时医院考虑毒素损伤肝脏及心肌，中毒30小时后病人死亡，发生医疗纠纷，后经司法鉴定明确为横纹肌溶解；云南文山报道过7例,肌酸激酶(CK)，主要存在于骨
9、骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中，正常人血清中CK含量甚微。当上述组织受损时CK进入血液，则含量可明显增高。7例患者CK远大于CKMB，而且出现全身肌肉酸痛，肌红蛋白大于1000ug/L。尿呈红褐色，可判定存在骨骼肌损伤或溶解。,毒蕈中毒的处理,1、一般治疗：采用催吐、洗胃、导泻、灌肠等方法以迅速排除尚未吸收的毒物；2、治疗:特殊解毒剂：巯基解毒剂（如二巯丁二钠或二巯丙磺钠）；大剂量青霉素（按50-100万U/kg）持续静滴拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合；患者因青霉素皮试阳性，可予以头孢噻肟钠代替。排毒及减轻毒性反应：血液透析+230灌流,甲强龙80mgBid静滴减轻毒性反应；清除血液中肌红蛋白：血液透析+230灌流，适当补液，同时碱化尿液；,保肝、改善微循环及护胃：还原型谷胱甘肽1.2gQd静滴保肝；前列地尔20ugQd静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；奥美拉唑60mgQd静滴抑制胃酸分泌护胃；保持内环境稳定 积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。3、加强与患者及家属沟通交流。,欢迎光临德江县人民医院,谢谢！,
