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施工现场周边环境及地下设施情况表施工现场周边环境及地下设施情况表 工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 监理方负责人签字： 监理单位 年 月 日 总监理工程师 项目经理 交底情况 接收方负责人签字： 施工单位 年 月 日 交底方负责人签字： 建设单位 年 月 日 注：本页由建设单位负责填写，可另附页。 1 2
