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1、施工现场安全监督检查记录安 全 施 工 管 理 监 督 检 查 记 录 表 工程项目名称： 年 月 日 序号 检查内容及分值 安全管理体系是否符合工程规模要求 安全管理体系各级管理人员建立及是有效性 否持证上岗 工作绩效如何 检 查 记 录 2分 应得实得分 分 3分 1 5分 安全生产责任制及安2 全生产规章制度 安全生产责任制建立情况 4分 安全生产规章制度及实施情况 4分 是否建立培训制度 3分 安全教育培训3 情况 培训制度实施情况 5分 1 续表1 工程项目名称： 年 月 日 序号 检查内容及分值 检 查 记 录 安全操作规程安全操编制情况 作规程编制及4 实施情况 安全操作规程(1
2、0分) 实施情况 5分 应得实得分 分 5分 结构复杂、施工危险性大的分部分5 项工程安全施工方案及应急预案 是否制定专项安全施工方案 2分 现场实施效果如何 5分 应急预案编制情况 1分 从业人员的工伤保险入险情4分 况 4分 工伤及意外伤6 害保险 特种作业人员的意外伤害保险 2 续表2 工程项目名称： 年 月 日 序号 检查内容及分值 所用特种设备是否按规定进行安全检查 检 查 记 录 应得实得分 分 特种设备检查及特种 7 作业人员持证情况 4分 特种作业人员是否持证上岗 4分 施工机具是否按规定进行安全性能检查 3分 8 施工机具、施工现场 安全设施工现场安全施警示设施是否完备 标志
3、 各种危险场地是否有安全警示标志 4分 3分 2分 安全生产资金 9 投入情况 计划实施情况3分 有无安全资金投入计划 3 续表3 工程项目名称： 年 月 日 序号 检查内容及分值 日常或专项安检有无制度或计划 日常安全检查计划实施情况工作及10 及现场安全状资料整态 理情况 法律法规及记录档案是否完备 检 查 记 录 应得实得分 分 2分 4分 2分 是否制定职业危害防治措施 职业危害防治措施及个人防护用品个人防11 是否按规定及护用品时发放 发放情况 现场实施效果 1分 2分 2分 4 续表4 工程项目名称： 年 月 日 序号 检查内容及分值 检 查 记 录 安全信息反馈渠道是否畅通 3分 应得实得分 分 信息反馈、12 安全报表情况 安全报表时效性、真实性 2分 安全事故处理安全事故“三不13 3分 情况 放过”执行情况 是否制定现场应急救援预案 2分 安全事故现场14 应急救援预案 预案的可操作性 2分 安全施工管理监督检查得分 100分 项目经理/现场负责人(签字) 监督检查人员(签字) 5
