无锡市生育保险待遇申请表 .docx

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无锡市生育保险待遇申请表 无锡市生育保险待遇申请表 工作单位(盖章) 单位编码: 联系电话: 填表日期: 申请人姓名 人员类别 配偶姓名 准生证明编号 失业救济金领取时间 单位开户银行 生育情况 流产: 3个月以内 3-7月以内 7个月及以上 人流 药流 上环 取环 引产 结扎 其他 计划生育情况 流产时间: 4个月以内 4个月及以上 申请异地生育医疗机构名称 异地生育医疗机构等级 一级 二级 三级 个人编号 公民身份号码 在职女职工 男职工配偶 失业女职工 其他 配偶身份证号码 新生儿出生证明编号 分娩时间 账号 生育: 顺产 难产 多胞胎 胎 以上申请的生育医疗机构为我市医疗保险定点医疗机构 生育地医保经办机构 年 月 日 无锡市社保部门意见: 经办人 年 月 日 填表说明: 1、 符合规定享受生育保险待遇的,当年的费用截止到次年6月止。 2、 填写本表时请准备以下材料: 参保职工的社会保障卡、发票原件、费用清单和出院小结。双方身份证、计生部门出具的准生证明、新生儿医学证明、结婚证复印件。失业女职工生育还应携带由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知。 3、 异地生育申请需在生育前盖章备案。 4、 本表一式两份。

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