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1、开放性骨折的治疗原则,学习目的,熟悉开放性骨折的基本概念及理论定义和损伤的特点损伤的病因和机制微生物学分类掌握开放性骨折的治疗原则和方法掌握开放性骨折的康复方法了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理,概论,定义：开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环境相同。特点：骨折 软组织损伤 血管神经损伤 伤口污染潜在开放骨折：如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。,历史回顾,开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述）挽救生命；保全肢体；防止感染；保存功能挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治
2、疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到70%。保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。,微生物与感染,开放性伤口的污染休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质分泌物培养可明确微生物的种类和性质早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染早期伤口覆盖可有效控制感染强调控制院内感染
3、,I型：肌肉轻微挫伤 没有挤压伤 骨折简单 皮肤创面清洁创口小于1cm,Gustilo 1976,Gustilo 分型,型：肌肉损伤不严重 皮肤裂口大于1cm 轻到中度挤压伤 骨折轻度粉碎,Gustilo 1976,软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管 高能量损伤严重挤压 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤,III型：,Gustilo 1976,III A型：尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。感染率 4%截肢率 0%,Gustilo,Mendoza,Willians 1984,IIIB型：软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨
4、骼外露 伤口严重污染 感染率 52%截肢率 16%,Gustilo,Mendoza,Willians 1984,III C型：开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率 42%截肢率 42%,Gustilo,Mendoza,Willians 1984,治疗原则,总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能控制感染固定骨折软组织覆盖主张分期治疗 期手术的目的：重复清创 防止感染 骨折固定 期手术的目的：皮肤覆盖 软组织修复 骨重建,开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、循环）1 初步评估 急诊室处理 伤口包扎和骨折固定 2 一期手术 伤口清创期 骨折固定3 二期手术 皮肤和软组织重建
5、骨重建4 功能康复,伤口的初步评估和处理,损伤史、损伤机制血管神经损伤皮肤伤口的大小肌肉挤压或缺失程度骨膜剥离、骨坏死情况骨折类型和骨丢失情况伤口污染程度骨膜间室综合症,一期手术,目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。大的血管、神经尽可能保留并予以修复彻底冲洗伤口。如：Gustilo型
6、的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲洗。必要时可以重复清创。,彻底清创或灌洗是首要任务！,创面的冲洗,创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织等容易压入深层组织,抗生素的使用原则,在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。清创前后均进行细菌培养根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素重视局部用药 抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度 封闭创面,一期关闭创口的条件,血供正常 所有组织都有活力 污染很小 缝合没有张力 没有死腔 多发性损伤者没有全身缺氧,VAC 创面一期覆盖技术,封闭式负压系统 持续引流封
7、闭创面 减轻组织肿胀促进幼芽组织增生利于分期覆盖创面,一期处理,骨折固定根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高，相反继发感染的几率较高，建议临时外固定Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。,一期处理,骨折内固定的选择接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固定。锁定接骨
8、板、围关节解剖接骨板固定坚强，软组织损伤小。髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈合。外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促进组织修复。,“生物学”接骨术,暴露小 间接复位 恢复长度、轴线和旋转排列 使用桥式钢板或髓内钉 骨折通过骨痂形成而愈合,1W,2M,6M,9M,外固定：适应征,开放性骨折 3b,3c,2(?)型 闭合性骨折，软组织损伤严重 临时超关节固定,外固定：利与弊,不需解剖分离软组织 调节的灵活性高 有一定弹性 钉道感染的危险,二期处理软组织覆盖,开放性股骨干骨折外固定架临时固定,?
9、,7天后炎症得到有效控制髓内固定,上肢：只要有可能重建，就没有指征截肢，上肢的任何一项功能，哪怕再差，也总比假肢好，即使做再大的努力，有时也是值得的。,截肢要考虑的问题,下肢：膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能；但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。,截肢要考虑的问题,下肢：即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体，进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。,截肢要考虑的问题,总结,开放性骨折占肢体骨折的3%，一般为高能量损伤，经常合并多发性损伤。治疗目标是恢复肢体的功能 基本原则：防治感染；早期软组织修复；骨愈合；功能康复治疗需遵循一定的程序 包
10、括：详细的初步评估；逐步细致的彻底清创；骨折合理的固定；软组织和骨骼的重建；功能康复锻炼。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救
11、亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)
12、开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提
13、示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2
14、)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是
15、具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”
16、“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断
17、中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业
18、 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
