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1、昏迷病人的诊断思路昏迷病人的诊断和鉴别诊断 一、脑血管急症病人 1、 脑出血的诊断及鉴别诊断 1脑出血的诊断要点 a、 由高血压病及脑动脉硬化症所致脑出血，多发于中老年人，多半在活动中或情绪激动时发病；脑血管畸形及脑血管炎所致出血以年轻人多见；而脑外伤所致的出血则可见任何年龄，常有确切的外伤史。 b、 脑出血常起病急、进展快、数分钟至数小时内达高峰。 c、 头痛、呕吐常是判断意识障碍病人有无高颅压的重要标志。 d、 多数病人有意识障碍，程度不等，意识障碍越深，预后越差。 e、 抽搐、尿便失禁。 f、 可合并眼底视网膜新鲜出血。 g、 腰椎穿刺做脑脊液检查，可有压力增高及血性脑脊液。 h、 头颅
2、CT扫描检查，早期就可以显示出血灶的高密度区以信脑室的占位效应，两财后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与脑梗死难以鉴别。 2脑出血的定位诊断，只要有条件最好是CT定位。若没有条件就只能靠症状体征来判断。 内囊出血；约占全部脑出血的80%左右。主要表现为三偏征：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。如出血发生在优势半球，则常伴有失语症。 小脑出血；约占全部脑出血的10%左右。常驻以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状，昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调，但偏瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有脑干或脑神经症状。 桥脑出血；约占全部脑出血的10%左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈针尖大小，对光反应迟钝
3、。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现高热，呼吸不规则，预后差。 脑室出血；原发者少见，约占1%左右。绝大多数是由内囊、基底节区出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多半陷入深昏迷，出现去大脑强直发作，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，血压不稳，脉搏无力，预后差。 2、 蛛网膜下腔出血的诊断及鉴别诊断要点 1 既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史。 2 诱因可有可无，常可在用力或在情绪波动时诱发起病。 3 突然出现剧烈头痛、呕吐，如为枕部及颈项部头痛，伴腰痛者更典型，多出现较严重的急性意识障碍，以至昏迷。 4 检查主要发现有颈项强直、脑膜刺激征阳性，神经系统局灶性体征不明显，有时可
4、出现轻偏瘫或双侧锥体束征。 5 眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶，眼底检查有玻璃体出血，部分病人有视乳头水肿。 6 腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高，脑脊液呈现均匀一致血性。 7 因血液混入脑脊液内成为等密度液体，头颅CT扫描常无特殊发现，出血量多者脑沟裂中可见有高密度影。 脑血管造影有助于颅内动脉瘤破裂或脑血管形成所致蛛网膜下腔出血的诊断，可指导临床进行手术治疗，避免再出血。 3、 脑血栓形成的诊断及鉴别诊断要点 1 多见于50-60岁以上的老年人。 2 既往有高血压及脑动脉硬化病人，平素可有短暂性脑缺血发作史。 3 多在睡眠或休息时起病，典型症状是入睡时一切如常，晨起时半身无力。 4 病情缓慢
5、进展，以小时或天计，症状常持续有反复发作史，病情具有波动性，常呈阶梯状加重。 5 症状以偏瘫，偏身麻木和失语为主，伴有复视等神经系统症状和体征，意识障碍较少见。 6 多发性脑梗塞，在高血压及脑动脉硬化的基础上发生，部分病人常出现嗜睡状态、木僵状态、意识混浊及昏迷状态，特别是脑干梗塞病人更容易出现嗜睡或昏迷状态。 7 常合并冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症等。 8 脑脊液检查压力不高，常规和生化检查正常。 9 CT检查可发现局部低密度梗塞区，大面积梗死可伴有脑水肿和占位效应，但病发后24小时内出现频度仅50%左右，48小时内约75%，72小时内约92%，因此判断要注意时间。 10 老年病人反复
6、发作脑部、肢体或其它脏器的多发性梗死灶区者，除了脑动脉硬化的因素外，还需要考虑肿瘤并发无菌性浆液性多发性梗死的可能性。 11 年轻人出现急性缺血性脑血管病者，应考虑脑动脉炎、无脉症、烟雾病、心房内黏液瘤、口服避孕药等可能性，必要时需做心动超声检查和脑血管造影。 4、 脑栓塞的诊断及鉴别诊断要点 1 起病急骤。 2 既往有各种类型的心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史。 3 昏迷、抽搐、偏瘫。 4 有时可发现其它内脏或肢体的栓塞。 5 脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有红细胞，说明有栓塞性出血的可能性。 6 头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在低密度区中有高密度
7、灶存在，说明有栓塞性出血;有时可见多个低密度，说明有多发性脑栓塞。 5、 高血压脑病的诊断及鉴别诊断要点。 一、 五大脏器疾病所致昏迷的鉴别诊断 1、心源性昏迷 1心源性脑卒中。 a、 暂时性脑缺血发作。 b、 脑血栓形成。 c、 脑栓塞。 d、 脑软化。 e、 脑出血。 8 2心源性脑缺血综合征 3心源性休克。 2、肺源性昏迷；发病机制主要是二氧化碳潴留所致。 3、肝源性昏迷；也称肝性脑病。 4、肾源性昏迷；也称尿毒症性脑病。 5、脑源性昏迷 1 脑血管病。 2 脑肿瘤。 3 颅脑外伤。 4 颅内感染。 三、常见内分泌危象昏迷的鉴别诊断 1、垂体前叶功能减退危象；产后大出血或严重感染是引起垂
8、体前叶功能减退症的最主要病因。临床上常有产后无乳、月经失调甚至闭经、子宫萎缩、头发脱落、怕冷和体位性低血压、低血糖、低体温的“三低”现象。 1 低血糖性昏迷。 2 感染诱发昏迷。 3 镇静剂、麻醉剂诱发昏迷。 4 低血钠性昏迷。 5 低温性昏迷。 2、甲状腺功能亢进危象 1 高热，体温在39度以上，一般解热措施无效。 2 心率超过160次/分，心搏动强而有力，部分病人可有心率紊乱和心力衰竭。 3 恶心、呕吐、大便次数多、大汗、脱水及电解质紊乱。 4 意识障碍，轻者烦躁、谵妄、昏迷；重者意识完全丧失，处于深昏迷状态。 3、甲状腺旁腺功能亢进危象 诊断依据有；血钙浓度大于等于3.75mmol/L时，病人出现明显症状，主要有厌食、恶心、呕吐、多饮、多尿、表情淡漠、精神萎靡、神志恍惚、昏睡或烦躁、甚至昏迷。 二、糖尿病急症所致的昏迷 1、 糖尿病酮症酸中毒。 2、 糖尿病高渗性昏迷。 3、 糖尿病性低血糖症。 4、 乳酸性酸中毒 三、外伤性昏迷的诊断及鉴别诊断
