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1、微生物药敏报告的解读,药敏试验的目的,使用体外试验的方法检测细菌的耐药性预测抗菌药物的临床治疗效果在药物种类的选择上为临床医生提供帮助，以实施个体化治疗。对临床医生而言，抗菌药物敏感试验（antimicrobial susceptibility test,AST）的结果比病原体检查更为重要.,药敏试验的意义,第一，可预测抗菌治疗效果，即AST试验结果为“敏感”时，治疗可能有效；反之，实验结果为“耐药”,治疗肯定败；第二，指导临床医生选择使用抗素，报告AST的结果往往在给予病人经验性治疗24-48小时之后，若AST结果为“敏感”，则该治疗有效，若结果为“耐药”则应立即更换药物；第三，提供选择药物
2、的依据。,药敏试验中药物的选择,目前我国临床微生物室检验采用:美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）药敏试验执行标准选药,主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有代表性。,抗菌药物有近200种，药敏试验不可能也没有必要测定每种药物。药敏试验药物选择是根据细菌对抗菌药的敏感性、药物抗菌活性及耐药菌株流行状况而确定的，通常同类药物只选择1-2个代表品种。CLSI对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，如对葡萄球菌的药敏试
3、验应包括苯唑西林、青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)和万古霉素；此外根据情况可增加其他品种如氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福平和呋喃妥因等。,CLSI将抗生素选择分组为,A组B组C组U组,A组：为首选药物，作常规试验和报告。B组：为首选药物，可与A组药物平行 作药敏试验，但只在以下情况下进行选择性报告：细菌对A组抗生素耐药，病人对A组抗生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐药性监测资料。,C组：为备选药物，作为替代 或补充,在下列情况下使用：对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染 对不常见菌感染的治疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。,U组：为备选
4、药物，仅用于尿 路感染的治疗。,药敏试验相关概念解释,MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌,怎样识别MRSA/MRSE？,CLSI 于1999年标准化文件规定：药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。这些菌株对目前所有的内酰胺类抗生素耐药。,“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有-内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多
5、重耐药葡萄球菌”。,MRSA/MRSE感染如何选择抗生素进行治疗？,目前对MRSA、MRSE和肠球菌属的严重感染万古霉素是治疗的首要选择 是 FDA唯一批准应用于治疗MRSA/MRSE感染的抗生素,ESBLS：中文意思是超广谱内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。,产ESBLs菌株的耐药特点,如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药,ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs
6、菌株，三代头孢菌素和单环 酰胺类抗生素中有一种MIC2ug/ml，则提示菌株可能产超广谱内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。,哪些细菌容易产生ESBLs？,目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产ESBLs菌株的细菌。,产ESBLs菌株如何选择抗生素进行治疗？,一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。对付产ESBLs菌株，最有效的抗生
7、素为碳青霉烯类（泰能）其次，头孢西丁及含酶抑制剂的复合剂、氨基糖类等。,药敏试验的推导,一代头孢菌素的代表药是头孢噻吩但该药也只能预测敏感也就是说如果头孢噻吩敏感，那么其他一代头孢菌素就都是敏感的而耐药则不然；相反，而头孢唑林可以预测一代头孢菌素的耐药性，却不能完全预测其敏感。,二代头孢菌素的代表药是头孢呋辛。三代头孢中头孢曲松和头孢噻肟的敏感性可以相互推导。,临床常见病原菌主要包括以下两类大类：,革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球菌属等。革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属）和非发酵菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌）等。,关于葡萄球菌,结果的判定主要根据青霉
8、素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药可分为：青霉素（S）；青霉素（R）、苯唑西林（S）；青霉素（R）、苯唑西林（R）、万古霉素（S）,抗生素的选择 青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。因此，青霉素为首选抗生素，可选择一代头孢。,青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林或使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦；或使用一代、二代头孢。,青霉素（R）苯唑西林（R）：即MRS，约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药 此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药,青霉
9、素（R）苯唑西林（R）：,轻症感染可选择:喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药；重症感染可选择:糖肽类，如万古霉素或替考拉宁联合利福平；尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星.严重感染唯一有效抗生素:万古霉素。,革兰阴性杆菌,主要根据：头孢菌素类 氨基糖苷类 头霉素 药敏结果进行判断,革兰阴性杆菌,一代头孢菌素类(R)，氨基糖苷类（S）一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）。,革兰阴性杆菌抗生素的选择,头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢；重症感染
10、可选择三代头孢。一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）可以选用三代头孢。,三代头孢（R）/头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）头霉素类（如头孢西丁）内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（如哌拉西林/舒巴坦（舒普深）易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌等。,关于非发酵菌感染,铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染该菌很容易 产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌药敏结果解释
11、及抗生素选用 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。并且该 菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。,铜绿假单胞菌,由于该菌耐药率高，一般选择联合用药，可以选择以下联合用 药方案:三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）；亚胺培能 氨基糖苷类；脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类；酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷类。,关于不动杆菌属,不动杆菌属感染特点 不动杆菌是医院感染科重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏
12、感性较高的是亚胺培南、头孢 哌酮/舒巴坦和喹诺酮类,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运
13、(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条
14、电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆
15、船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵
16、。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民
17、用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典
18、题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护
19、了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业
20、 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
