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普通医院健康体检表 XXXXX医院健康体检表 日期： 年 月 日 编号： 姓名 籍贯 既往史 发育及营养状况 肺脏 公斤 四肢 脊柱 辨色能力 医师签字: 医师签字: 性别 婚否 年龄 职业 民族 联系方式 贴 相 片 处 所在单位 内 血压 mm/Hg 科 心脏 外身高 科 淋巴 公分 体重 甲状腺 五 眼 视力 右： 左： 官 嗅觉 科 咽喉 身形评估 医师签字: 标准 偏胖 肥胖 偏瘦 消瘦 医师签字: 医师签字: 心电图 医师签字: 彩超检查 肝: 双肾: 胆: 胰: 脾: 子宫及附件: 医师签字: 化验室 血常规： 肝功能: 尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规: 健康评估 医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
