《小儿麻醉专家共识讲解课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿麻醉专家共识讲解课件.ppt（35页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、小儿麻醉专家共识,葛建云,内容,?,一、麻醉前准备,?,二、小儿麻醉诱导,?,三、小儿体液管理,?,四、小儿术后镇痛,麻醉前准备,?,（一）、麻醉前病情评估,?,1,、病史：外科相关疾病、既往疾病手术史、出生状况、,过敏、家族麻醉史、哮喘肺炎以及近期上呼吸道感染、,注意先天性喉发育不良和气管软化；,?,2,、体格检查：心肺,?,3,、禁食禁饮时间：清夜（,2,）母乳（,4,）配方奶（,6,）,固体（,8,）,?,4,、呼吸道评估,?,小儿特点：头颈短，鼻孔狭窄，口小舌大，易发增,殖体和扁桃体肥大，易发喉水肿,（一）、麻醉前病情评估,?,困难气道的评估,?,病因：头面部及气道解剖畸形、炎症、,肿
2、瘤、外伤或运动疾病,?,病史：手术麻醉史、睡眠和遗尿情况,?,体格检查：注意张口度为尽力张口时上,下切牙的距离小于患儿自己两个手指宽,度,麻醉前准备,?,（二）麻醉诱导前准备,?,麻醉机、监护仪、吸引器、保暖,?,气道管理无论何种麻醉方式必需按气管,插管全麻准备,麻醉前准备,（三）气道器具以及使用方法,1,、面罩、口咽通气道、鼻咽通气道,咽喉镜,2,、气管导管：内径（,ID,）外径（,OD,）,ID,（带套囊）,=,年龄,/4+4,ID,（不带套囊）,=,年龄,/4+4.5,OD,为小儿小指末节关节或外鼻孔直径,深度：经口,年龄,/2+12,或,ID,3,；经鼻,年龄,/2+14,或,ID,3
3、+2,3,、喉罩：小儿大多选用,1,2.5,号,气管导管的选择,喉罩的选择,（三）气道器具以及使用方法,4,、呼吸机工作参数调节,潮气量,10-15ml/kg,，分钟通气量,100-,200ml/kg,，吸气峰压,12-20cmH2O,不超,过,30,呼吸频率,20-25,次,/,分，吸呼比,1,：,1.5,新生儿可,1,：,1,，使用定压型呼吸机，,体重,15kg,以上小儿可用定容呼吸,二、小儿麻醉诱导,（一）诱导准备,1,、麻醉前用药,口服含咪达唑仑,0.25-0.5mg/kg,的糖浆，最大推荐剂量,为,10mg,。不合作的加入,3mg/kg,氯胺酮。,抗胆碱能药物不作为常规使用，但术中如
4、果采用氯胺,酮麻醉或者小婴儿加用格隆溴铵,0.05,0.1mg/kg,口服,或者给予阿和托品,10-,20g/kg,或者格隆溴铵,4g/kg,静,推。,不推荐,采用肌肉注射的给药方法给予麻醉前药物。,（一）诱导准备,?,2,、诱导地点：建议家长陪伴；,?,3,、建立基本生命监测：,HR SPO2,、,BP,?,4,、建议吸入入睡后开放外周静脉，推荐,使用七氟烷,小儿麻醉诱导,（二）吸入麻醉诱导方法（七氟烷）,潮气量法,肺活量法,浓度递增诱导法,（二）吸入麻醉诱导方法,?,呼吸回路预充具体操作步骤如下：,?,（,1,）麻醉机设置于手控模式，关闭新鲜气流。,?,（,2,）排空手控呼吸囊。,?,（,
5、3,）关闭逸气阀。,?,（,4,）封闭呼吸回路输出口。,?,（,5,）将装有七氟烷的蒸发器调至,6,8,（建议新生,儿用,2,3,），新鲜气流量,3,6L/min,。,?,（,6,）待呼吸囊充盈时，暂时开放逸气阀，挤瘪呼吸囊；,设置逸气阀为,20cmH2O,，待呼吸囊再度充盈时，回路,中七氟烷浓度将得到明显地提升。,?,（,7,）放开呼吸回路开口，轻轻挤压呼吸囊，让螺纹管,吸入枝充满高浓度七氟烷。然后立即接面罩开始诱导。,（二）吸入麻醉诱导方法,1,、潮气量法诱导,（,1,）七氟烷的蒸发器调至,6,8,（建议新生儿用,2,3,），,新鲜气流量,3,6L/min,，预充回路后，将回路输出口连接合
6、适,的面罩（下至颏部上达鼻梁），盖于患儿鼻处。,（,2,）患儿通过密闭面罩平静呼吸。不合作患儿注意固定其头部,（,3,）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器调至,3,4,（新生,儿调至,2,），必要时辅助呼吸。适当降低新鲜气流至,1,2L/min,，避免麻醉过深和减少麻醉药浪费和污染。,（,4,）调整逸气阍，避免呼吸囊过度充盈。,（,5,）建立静脉通路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰,经药物完成喉罩放置或者气管插管。,（二）吸入麻醉诱导方法,2,、肺活量法诱导,适合于合作的患儿（一般大于,6,岁）。,（,1,）在手术前一天访视患儿或者麻醉诱导前训练患儿深呼气、深吸,气、屏气和呼气。,（,2,
7、）七氟蒸发器调至,6,8,（建议新生儿用,2,3,），新鲜气,液压量,3,6L/min,，予充回路。,（,3,）让患儿用力呼出肺内残余气体后，将面罩盖于患儿口鼻处并密,闭之，嘱咐其用力吸气并以屏气，当患儿最大程度屏气后再呼气，,可能此时患儿意识已经消失。否则，令患儿再深吸气、屏气和呼,气，绝大多数患儿在两次呼吸循环后意识消失。,（,4,）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器浓度调至,3,4,（新生,儿调至,2,）、新鲜气流调整至,1,2L/min,。维持自主呼吸，必要,时辅助呼吸。,（,5,）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完,成喉罩安放或者气管插管。,（二）吸入麻醉诱导方法,
8、3,、深度递增法诱导,适于合作的小儿及危重患儿,（,1,）麻醉机为手动模式，置逸气阀于开放位，新鲜气流,3,6L/min,（,2,）开启七氟烷蒸发器，起始刻度为,0.5,，患者每呼吸,3,次后增加,吸入浓度,0.5,（如果希望加快速度每次可增加,1,1.5,），直,至达到,6,。,（,3,）如果在递增法诱导期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提,高到,6,8,，新鲜气流量增至,5,6L/min,（改为潮气量法）。,（,4,）患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至,3,4,，新鲜,气流调整至,1,2L/min,。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。,（,5,）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）
9、肌肉松驰药物完,成喉罩安放或者气管插管。,（二）吸入麻醉诱导方法,3,、深度递增法诱导,适于合作的小儿及危重患儿,（,1,）麻醉机为手动模式，置逸气阀于开放位，新鲜气流,3,6L/min,（,2,）开启七氟烷蒸发器，起始刻度为,0.5,，患者每呼吸,3,次后增加,吸入浓度,0.5,（如果希望加快速度每次可增加,1,1.5,），直,至达到,6,。,（,3,）如果在递增法诱导期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提,高到,6,8,，新鲜气流量增至,5,6L/min,（改为潮气量法）。,（,4,）患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至,3,4,，新鲜,气流调整至,1,2L/min,。维持自主呼吸，必
10、要时辅助呼吸。,（,5,）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完,成喉罩安放或者气管插管。,（二）吸入麻醉诱导方法,吸入诱导时的常用辅助方法,：,吹皮球,香味,家长陪同,不接触,如已睡先,N2O,后七氟烷,（三）、吸入诱导注意事项,1,、不要快速充氧,2,、动作轻柔,3,、可辅以,50%-70%,的,N2O,4,、单纯使用七氟烷诱导，易诱发喉痉挛，建议辅助其他,静脉药,5,、出现明显三凹征，双手托下颌并使患儿张口，可置入,口咽通气道；如果上呼吸道梗阻非常严重，应怀疑患,儿有先天呼吸道问题，也可能诱发喉痉挛，如因静脉,通道已经建立可静脉注丙泊酚,1mg/Kg,。必要时肌肉注,射琥
11、珀酰胆碱,2,4mg/Kg,。,6,、早期出现心率增快血压升高，低血压罕见。,（四）静脉麻醉诱导,?,诱导：咪达唑仑,0.1mg/kg,；芬太尼,2-,4ug/kg,；舒芬太尼,2ug/kg,；,瑞芬太尼,1ug/kg,；,丙泊酚,2-3mg/kg,；依托咪酯,0.3mg/kg,；罗库溴铵,0.6mg/kg,；顺式,苯磺酸阿曲库铵,0.1mg/kg,?,麻醉维持：瑞芬太尼,0.3ug/kg/min,；舒,芬太尼,2.5ug/kg/h,；丙泊酚,6mg/kg/h,；,罗库溴铵,0.5mg/kg/h,三、小儿围术期体液管理,（一）术前评估,疾病种类,术前禁食禁饮时间,临床症状、全身状况、尿量,三、
12、小儿围术期体液管理,（二）输液量的确定,1,、维持性输液,补充生理需要量，可根据,体重的,4-2-1,原则,参考计算结果同时根据,治疗反应,（,1,）足月新生儿（胎龄,36,周）出生后最,初几天会正常丢失占体重,10,15,的,水分，液体的维持需要量减少；,1,、维持性输液,（,2,）足月新生儿在出生后,48h,内应给予,10,葡萄,糖,2,3ml/,（,kg,?,h),或,40,80ml/(kg,?,d),；,（,3,）,2kg,的早产儿液体治疗推荐至少,4ml/(kg,?,h),或,100ml/(kg,?,d),，并应每日监测体,重和电解质，及时确定治疗方案；,（,4,）儿童出现以下情况时
13、液体维持需要量增加：,发热（体温每升高,1,，热卡消耗增,10,）,（二）输液量的确定,?,2,、补充性输液,补充不正常的失水，包括消化液丢失,（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部,液体丢失或失血。,?,（,1,）补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需,补充的缺失量，即生理需要量禁饮时间。计算得出,缺失量，在手术第,1,个小时补充半量，余下液量在随,后,2,小时内输完；,?,（,2,）补充不同手术创伤引起的液体丢失（如体腔开放、,浆膜下液体积聚等），一般小手术,2ml/(kg,?,h),、中等,手术,4ml/(kg,?,h),和大手术,6ml/(kg,?,h),，腹腔大手术和,大
14、面积创伤时失液量可高达,15ml/(kg,?,h),。,（三）输液种类的确定,小儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液,（,balanced,electrolyte,solutions,，,BEL,）,是比料理想的，而较小的婴幼儿可以酌,情使用含,1,2,葡萄糖的平衡盐溶液，,当手术中失液、失血较多时应增补胶体,液，可选用白蛋白等血液制品或羟乙基,淀粉、明胶类等血浆代用品。,（四）输血,?,择期手术要求,HB100g/L,，新生儿,HB140g/L,?,根据失血量、生命体征变化输血,HCT25%,为下限，先心病患儿则更高。,?,输入,4ml/kg,红细胞悬液可提高,HCT10g/L,四、小儿术后镇痛
15、,（一）、小儿疼痛评估,1,、自我评估：视觉模拟评分法、数字,等级评定量表、语言等级评定量表,2,、面部表情评估,3,、行为学评分：结合表情和动作行为,4,、生理学评估：血压、心率、呼吸、,心率变异度等，与其他评估手段联合,四、小儿术后镇痛,（二）、疼痛治疗,1,、药物治疗,（,1,）局麻药物：布比、左布、罗哌,（,2,）阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太,尼、曲马多,（,3,）非甾体类抗炎药：布洛芬、双氯芬,酸、塞来昔布,局麻药,阿片类药物,非甾体类抗炎药,（二）疼痛治疗,2,、非药物治疗,?,情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物也有很好的,治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达,到减
16、轻疼痛和疼痛相关应激。治疗儿童疼痛的心理手,段包括分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物,反馈、意象导引等，其中意象导引、分散注意力和催,眠最有效。,?,蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，浓度为,12,24,，口服,0.05,2ml,在,2,分钟内起效。使用容量的上限,由孕周来决定：,27,31,周：,0.5ml,；,32,36,周：,1ml,；,大于,37,周：,2ml,。,?,皮肤接触或其他形式的触觉束激可以很好的缓解新生,儿针刺相关操作所带来的疼痛。,（二）疼痛治疗,3,、多模式镇痛,?,多模式镇痛也称平衡镇痛。将作用于疼痛传导通路不,同部位的药物联合应用，多途径镇痛，达到最佳疼痛,治疗效果，降低相关不良反应。围手术期多模式镇痛,被看作是高效术後康复的快通道。,?,常用的小儿多模式镇痛方法有,（,1,）,NSAIDS,和其他药物如阿片类药联用；,（,2,）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；,（,3,）外周与中枢联合用药；,（,4,）不同镇痛方式的联合应用；,（,5,）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。,谢谢,
