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1、1,膀胱癌,2014-08,2,病史简介,患者任XX，女，61岁，已婚，汉族，因“膀胱癌术后1月半余，发热5天”于2014年07月31日入院。患者2月前因“肉眼血尿”就诊于我院，查B超提示膀胱占位，右侧输尿管轻度扩张，左侧输尿管扩张伴左肾积水，左肾结石，右肾未见异常。遂就诊于浙江省第一医院，于2014-06-10在全麻下行根治性膀胱切除术+左输尿管皮层再植术，术后病理提示浸润性尿路上皮癌（高级别）。患者5天前无明显诱因下出现发热，最高体温39，当时无畏寒、寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无胸闷气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等症状。为求进一步诊治，门诊拟“膀胱癌术后伴感染
2、”收住入院。,3,护理体检,T：36.6P：78次/分R：20次/分BP：148/81mmHg，神志清，精神软。巩膜无黄染，双锁骨上、腋下淋巴结未及肿大。咽不红肿，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，响度中等，未闻及杂音，腹平软，下腹部可见一纵型长约20cm手术疤痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫氏症阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，左下腹可见输尿管皮层造口，切口稍红肿。神经系统体征阴性。,4,辅助检查,2014-08-01查上腹部B超示：双肾双肾盂伴上肾盂轻度积水，双肾上肾盂支架管显示，左肾下盏小结石。2014-08-01查胸部（肺部）CT示:右肺钙化灶。
3、双侧胸膜增厚。2014-08-01查心电图示：1.窦性心律；2.正常心电图。,5,辅助检查,2014-08-01查住院生免示:丙氨酸氨基转移酶 78 U/L,白蛋白 33.3 g/L。2014-08-01查住院尿常规示:白细胞酯酶 3+(500),蛋白质+-(0.1),隐血 2+(80),白细胞(定量)618.6 l,红细胞(定量)79.8 l,镜检红细胞 1+/HP,镜检白细胞 2+/HP。2014-08-01查尿培养示:铜绿假单胞菌 105 cfu/ml。2014-08-11查住院尿常规示:白细胞酯酶 3+(500),隐血 2+(80),白细胞(定量)98.6 l,红细胞(定量)32.6
4、l,镜检白细胞 2+/HP。2014-08-11查尿培养示:铜绿假单胞菌 105 cfu/ml。2014-08-14查住院生化示:白蛋白 32.6 g/L,超敏CRP 15.2 mg/L。,6,既往史,既往体质可，有“高血压病”5年，按国家规定接种疫苗。无糖尿病史、心脏病史、肾病史、脑血管疾病；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无其他手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。,7,社会心理史,浙江绍兴人，农民，文盲学历，性格随和，家庭和睦，经济条件一般。家属对患者健康支持能满足。,8,治疗护理经过,治疗经过：1.头孢地嗪针联合奥硝唑针抗感染；
5、2.门冬氨酸鸟氨酸针护肝、降酶治疗；3.哌拉西林他唑巴坦针抗感染；4.通便宁通便治疗；5.比阿培南针加强抗感染；6.左氨氯地平片降压；7.中医中药辨证施治。护理经过：1.级护理；2.病情观察，血压的监测；3.正确执行医嘱；4.心理护理；5.健康宣教,9,知识回顾,1.膀胱癌的病因及发病机制2.膀胱癌的临床表现3.患者存在哪些护理问题 4.输尿管皮层造口的观察要点 5.输尿管皮层造口的日常护理注意事项,10,定义,膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。,11,病因及发病机制,引起膀胱癌的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关：1.长期接触-
6、萘胺、联萘胺人员；2.吸烟是膀胱癌最常见的致癌因素；3.膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险；4.长期大量服用镇痛药非那西丁，内色氨酸的代谢异常均可为膀胱癌的病因或诱因。,12,临床表现,大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。血尿可能仅出现1次或持续1天至数天，可自行减轻或停止，有时患者服药后与血尿自止的巧合往往给患者“病愈”的错觉。有些患者可能在相隔若干时间后再次出现血尿。血尿的染色由浅红色至深褐色不等，常为暗红色，有患者将其描述为洗肉水样、茶水样。出血量与血尿持续时间的长短，与肿瘤的恶性程度、大小、范围和数
7、目并不一定成正比。有时发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小的肿瘤却出现大量血尿。,13,临床表现,有些患者是在健康体检时由B超检查时发现膀胱内有肿瘤。有10%的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。这多由于肿瘤坏死、溃疡、膀胱内肿瘤较大或数目较多或膀胱肿瘤弥漫浸润膀胱壁，使膀胱容量减少或并发感染所引起。膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可梗阻膀胱出口，而出现排尿困难的症状。,14,诊断,对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的可能性，特别是膀胱癌。综合患者既往史、家族史，结合症状和查体做出初步判断，并进一步进行相关检查。检
8、查方法包括尿常规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、腹部和盆腔B超等检查。根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。,15,治疗,膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉
9、素+顺铂）和GC（吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂）方案，化疗的有效率为40%65%。,16,预后及预防,减少环境和职业暴露可能会降低发生尿路上皮癌的危险。约70%的患者经尿道电切术后复发，术后膀胱内灌注卡介苗或化疗药治疗可使复发率降为25%40%。常用的灌注化疗药物有丝裂霉素、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱等。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%70%。,17,护理史（功能性健康型态）,1、健康感知健康管理型态 患者无吸烟、饮酒及其他不良嗜好，自我健康管理意识一 般，能积极配合治疗。2、营养-代谢型态 营养状况及食欲欠佳，白蛋白32.6 g/L3、排泄型态 输尿管
10、皮层造口排尿，尿色混浊；偶尔服用通便药 物，平均一天一次排便。4、活动运动型态 容易疲倦。5、睡眠休息型态 睡眠良好。,18,护理史（功能性健康型态）,6、认知感知型态 认知感知良好,有症状能及时求医。7、自我感知自我概念型态：对疾病了解一般，但能配合治疗和护理。8、角色关系型态：家中关系和睦，能适应住院治疗。9、性生殖型态：已婚,育有1个儿子1个女儿。10、应对应激耐受型态：情绪稳定，能适应医院环境。11、价值信念型态：无宗教信仰。,19,护理问题,1.知识缺乏：对对疾病的不理解有关；2.营养失调：低于机体需要量：与长期血尿、肿瘤 消耗有关；3.有感染的危险：与引流置管、肠代膀胱有关；4.自
11、我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关；5.潜在并发症：出血、感染、尿瘘。,20,护理措施,知识缺乏1.向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗的方法；2.指导家属在生活上、护理上多指导患者；3.多与患者沟通。,21,护理措施,营养失调：低于机体需要量1 向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构；2.选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。3.创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。4.进食前、进食时不做引起不适的治疗、护理和检查。,22,护理措施,有感染的危险预防感染，定时测体温及血白细胞变
12、化，保持切口清洁干燥，定时翻身、叩背咳嗽，若痰液粘稠予雾化吸入，适当活动等措施预防感染发生。,23,护理措施,潜在并发症：出血、感染、尿瘘严密监测生命体征；检测体温变化，保持伤口清洁、干燥，辅料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好。遵医嘱应用抗生素；定期复查尿常规；定期复查血常规及生化检查。,24,健康教育,1更换尿袋动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；2.避免重体力劳动及过度劳累，注意劳逸结合，可散步、上下楼梯、做力所能及的家务等；3.外出或夜间睡觉可佩戴尿袋避免尿失禁，睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，避免尿液压迫腹部影响睡眠；4.定期复查膀胱镜，以早期发现复发的肿瘤；5.避免
13、煎、炸、辣、刺激性食物，适当控制蛋白性食物，因为过多的蛋白饮食会加重肾脏负担，长期如此会影响肾功能，多进食新鲜蔬菜水果，以便补充足够的维生素和微量元素，维持身体的日常需要。,25,健康教育,6.保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动，易怒。易燥等能加重此病进展的不良情绪，以防疾病复发；8.坚持做提肛训练，可以增强尿道控制尿液的能力；7.定期来院复查。,26,输尿管皮层造口的概述,输尿管皮肤造口术用于输尿管和膀胱疾病的手术治疗。尿路改道手术是改变尿液从尿道口正常排出的手术。尿路改道手术可分为临时性和永久性两类。,27,输尿管皮层造口的适应症,1.临时性尿路故道手术的适应证 严重的膀胱输尿管反流；输尿管
14、膀胱梗阻性疾病；难治的尿路感染；某些尿道梗阻性疾病。2.永久性尿路改道手术的适应证 神经元性膀胱；异位膀胱；膀胱切除术后。,28,输尿管皮层造口的观察要点,1.造口的活力：造口的活力是根据颜色来判断的。正常的造口颜色为粉红色，表面平滑且湿润，碰触后会有少量出血。如果造口颜色苍白，可能是由于患者的血色素低引起的；如发现造口有大量出血或造口暗红色.淡紫色，则可能是术后早期缺血的表现；若外观局部或完全变黑，则表示肠管发生了缺血坏死,29,输尿管皮层造口的观察要点,2.造口的高度：造口高度可记录为平坦.回缩.突出或脱垂等。理想的高度为1-2cm，这样在粘贴造口用品时能较好的将造口周围皮肤粘贴紧密，防止
15、排泄物对造口边缘皮肤的不良刺激。3.造口的形状：造口的形状可有圆形.椭圆形或不规则形等,30,输尿管皮层造口的观察要点,4.造口周围皮肤及粘膜缝线的观察：正常的造口，周围皮肤是健康和完整的，与相邻的皮肤表面没有区别。若造口周围皮肤损伤，则表现为红斑.破损及皮疹或水疱等。检查造口周围粘膜皮肤连接的缝线，评估是否有皮肤粘膜的分离.感染。,31,输尿管皮层造口的日常护理注意事项,一、膀胱全切腰侧尿袋的佩戴及其维护膀胱全切腰侧尿袋由上部的集尿罩和相连的下部贮尿袋组成.集尿罩扣于腹壁输尿管造瘘口处,以固定带或粘合剂固定,输尿管造瘘口必须位于集尿罩中心。经瘘口流出的尿液由集尿罩收集流入贮尿袋,贮尿袋内尿液
16、定时排放。佩戴膀胱全切腰侧尿袋后病人有一个适应过程,在这个过程中要增强保护意识,尤其是睡眠时体位要适当,防止集尿罩偏斜或移位而造成漏尿。一般经过1-2周可基本适应,即使是在睡眠情况下也可下意识地保护该装置。膀胱全切腰侧尿袋每天用温开水冲洗1次,以清除附着的沉积物。每周以酒精或新洁尔灭溶液浸泡10分钟,以达消毒目的。干燥保存时勿在太阳下直接暴晒或火上哄烤,应在室内晾干,以免构件变质老化。,32,输尿管皮层造口的日常护理注意事项,二、输尿管造瘘口乳头的保护输尿管造瘘口处良好的乳头有助于尿液收集避免尿液渗漏,也有助于减轻瘘口周围皮炎,要妥善给以保护。如集尿罩固定位置不当挤压乳头,可造成乳头偏斜及回缩
17、;与集尿罩的摩擦是造成乳头糜烂及出血原因之一。因此,集尿罩放置位置要适中,妥善固定而不移位,使乳头居中而不受压、不被摩擦是保护乳头的主要措施。,33,输尿管皮层造口的日常护理注意事项,三、输尿管造瘘口周围皮炎的防治长期尿液浸渍,输尿管造瘘口周围皮肤容易形成皮炎,瘘口周围皮肤外敷氧化锌软膏对皮肤有保护作用。每天去除集尿罩1次,造瘘口处暴露,使瘘口周围皮肤干燥,同时以白炽灯照射20分钟,有利于预防和治疗皮炎。也有助于乳头糜烂的防治。四、瘘口定期扩张由于尿液长期刺激造成慢性炎症可导致瘘口狭窄,可导致尿路感染及肾功能损害。因此,每1-3个月定期行瘘口扩张,可用小手指带消毒指套插入瘘口并通过腹壁全层。,34,谢谢大家,
