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1、有关麻醉药品登记的各种表格表1 年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话： 卫生行政部门审批意见 医疗机构法定代表人 填报人： 年 月 日 印章 年 月 日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间： 年 月 日 计量 上年度 本年度原 本年度 卫生行政部门 药品名称 规格 单位 库存量 核定用量 增补用量 核定用量 填报医疗机构(公章) 医疗机构法定代表人 联系电话： 填报人： 年 月 日
2、 卫生行政部门审批意见 印章 年 月 日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表3 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称： 品 名 批号 有效期 期间： 年 月 日至 年 月 日 期间使用量 手术用 非手术 数量 用数量 现库存量 备注 规格 单位 上年度本年度原目前已 库存量 核定用量 购买量 总计 表4 麻醉药品、第一类精神药品出入库记录 药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位： 供货/领出 单位 入库验收 购进数量 出 库 复核人 结存 领用人 日期 凭证号 批号 有效期 质量情况 验收结论 验收人 保管人 发出数量 发药人 复核人 数量
3、 表6 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表 药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数： 日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注 说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。 表7 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录 报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号： 品名 不合格原因： 拟处理意见： 报告人： 复核人： 审批处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日 处理结果： 经办人： 复核人： 日期：
4、 年 月 日 剂型 规格 生产单位 批号 有效期 单位 数量 表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录 日期 药品名称 规格 单位 空安瓿批号 数量 是否为原批号 交回部门 交回人 接受部门 接受人 换领药品数量 单位 说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。 2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。 - 表9 麻醉药品、第一类精神药品退库记录 品 名 剂型 规格 生产单位 批号 单退库位 数量 质量情况 退库原因 退库部门： 经手人： 审批人： 复核人： 年 月 日 收药部门： 经手人： 审批人： 复
5、核人： 年 月 日 - 说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。 表10 麻醉药品废贴回收、销毁记录 科名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴 回收 日期 患者姓名 经手人 复核人 回收数 经手人 销毁 监销人 销毁数 结余数 - 说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科护士长负责监督销毁。 表11 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录 申请部门 单 位 空安瓿的收 集起止日期 拟销毁地点 支 数 量 销毁物品名称 空安瓿 一、安瓿销毁审批 印鉴卡号： 年 月 日 至 年 月 日 拟销毁方式 经办人 联系电话 经办人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 二
6、、空安瓶销毁清单 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 三、现场销毁记录 销毁日期： 年 月 日 销毁地点： 销毁方式： 销 毁 人： 复核及监销人： 负责销毁的部门： 卫生行政部门： 年 月 日 说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。 - 表12 麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号： 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 报废原因 申请报废部门 医疗机构审批意见 审批人： 审批日期： 年 月 日 销毁日期 特药管理员 卫生行政部门名称 销毁地点 卫生行政部门意见 审批人： 审批日期： 年 月 日 现场负责人 销毁方式 卫生行政部门监销
7、人 说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。 2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。 3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。- 表13 麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单 报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号： 品名 失窃情况描述： 报告人： 报告时间： 年 月 日 处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日 处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日 说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。 - 剂型
8、 规格 生产单位 批号 数量 失窃时间 表14 麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录 部 门： 药品名称： 规 格： 剂 型： 单 位： 时 间 年 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 交班时数量 - 接班人 确认数量 交班人 接班人 备注 双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用 半年报表 药品名称 填报单位 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 注：1.填报数据为前年x月x日至本年x月x日、x月x日至x月x日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 2.请各医疗机构于每年x月x日、x月x日前将一式两份报表报卫生局医政科。 - 规格 初期库存 购进使用期末数量 数量 库存 备注
