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1、佛山市社会保险追溯补缴社保费申请审核表单位名称（盖章） ： 单位社保编号：荷申请单位填写姓 名Xxx身份证号 码44xxxxxxxxxxxxxxxx社保编号123456户籍城镇农户应参未参申请补缴社保费的原因申请补缴险种 养老保险 医疗保险 生育保险 失业保险 工伤保险原已参加以上某险种的，则勾选其他未参加的险种；按粤人社发2011237号申请补缴的只能补缴单项养老险。补缴时段 Xxx x 年 xx 月 至 xxxx 年 xx 月补缴时段各年度缴费工资Xxxx年x月至x 年 x月，月均工资：xxx元； xxx 年 x月至xxx 年 x 月，月均工资：xxx 元年 月至 年 月，月均工资： 元；
2、 年 月至 年 月，月均工资： 元年 月至 年 月，月均工资： 元； 年 月至 年 月，月均工资： 元年 月至 年 月，月均工资： 元； 年 月至 年 月，月均工资： 元年 月至 年 月，月均工资： 元； 年 月至 年 月，月均工资： 元 经核对，追溯补缴的信息准确无误，现予以确认。参保人确认签名： 李xx 联系电话： xxxxxxxx 确认时间：20xx 年 xx 月 xx日 单位经办人签名： 联系电话： 申请时间：20 年 月 日社保部门填写经办人初 核意 见经初核，符合社会保险法 粤人社发2011237号的追溯补缴条件，予以受理。受理的资料如下： 单位补缴申请书 追溯补缴社保费申请表 工
3、资表复印件 劳动合同书复印件 参保人身份证复印件 人社部门出具的补缴社保费文书资料 其他 签 名： 20 年 月 日复核人复 审意 见 签 名： 20 年 月 日科、办负责人审 核意 见 签 名： 20 年 月 日局领导 审 核意 见 签 名： 20 年 月 日注：1.根据社保法、工伤保险条例等法律法规的规定，用人单位必须为与之建立劳动关系的职工参加社会保险（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险），未按时足额缴纳社会保险的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。2.追溯补缴社会保险最早时间分别为：基本养老保险（1994年1月）；基本医疗保险（按各区实施医疗保险统筹的时间）；生育保险（2007年7月）；失业保险（2000年7月）；工伤保险（1998年11月）。3.此表一式三份，社保经办机构、申请单位、参保人各一份。
