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残疾人筛查表残疾人筛查表 姓 名 监护人姓名 家庭住址 婚姻状况 文化程度 性别 男 女 出生日期 年 月 日 联系 电话 残疾人证 职 业 民族 与残疾人关系 配 偶 父母 兄弟姐妹 祖父母 邻里 其 它 未婚 已婚 离异 丧偶 有_无 就业 未就业 务农 文盲 小学 初中 高中 大学 大学以上 个人所得 家庭供养 不定期社会救助 主要生活来源 享受最低生活保障 享受五保供养 享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 得到医疗、康复救助 医疗保障情况 有其它医疗保险 费用全部自理 生活自理程度 主要残疾 完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助 视力： 听力： 言语： 肢体： 智力： 精神： 残疾等级 残疾原因 一级 二级 三级 四级 未评定 致残原因：遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境 原因不明 围产期因素 接受热辐射 噪声 其他 致残时间： 年 月 注：1.凡是残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一致的，由居住地负责填报。2.本表填写无年龄限制。3.本表填写不可缺项，对可选项在“”上画“”。
