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1、母婴保健技术服务人员资质认证申请表+示范文本母婴保健技术服务人员资质认证申请表 XXX 申请人姓名 如产前诊断-临床遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查检测等 申请母婴保 健技术服务 申请不同项目分别填写 资质认证项目 XXX保健院 执业机构名称 申请时间 X年X月X日 四 川 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理母婴保健技术服务考核合格证时专用。 2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专
2、项技术服务资质。如产前诊断-临床遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查检测等。 3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。 表1技术人员简况 姓 名 工作单位 性别 学 历 年龄 与申报内容相关保健院 学历 与母婴保健相关 相关工作年限 照 片 毕业医学院校 技术专科 目前从事专业岗位 所学专业 技术职称 实际从事工作岗位 工作年限 本人工作简历 与申报母婴保健技术服务认证相关内容。 相关法律知识及专业理论技能培训考核情况 年月日年月日到单位参加培训,考核合格 表2 审查意见 同意申报XXX项目 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 备注 医疗 保健 机构 审查 意见 省级 卫生 行政 部门 审批 意见
