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1、胫骨平台骨折手术设计,1,目前存在的问题,1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观(骨性结构和附属结构兼顾)3，手术技术参差不齐,2,目前存在的问题1：分型,Schatzker分型（1979年）Moore分型（1981年）AO分型三柱理论（罗从风2009）,MFB分型（于吉文2016年）,3,Schatzker分型,4,Schatzker分型局限性,1，二维平面的分型。2，难以诠释胫骨平台三维结构的特点。3，对复杂骨折，难以指导切口选择与固定方法。,5,三柱理论=三柱分型？,6,四柱理论=四柱分型？,7,理想的分型具备的特点,评判受伤机制 指导治疗方案 评判预后 方
2、便统计和交流,8,MFB分型（于吉文分型）,1型外侧柱骨折,2型内侧柱骨折,3型双柱骨折,1a型,1d型,1a-d型,2b型,2c型,2b-c型,3a-bc型,3d-bc型,3ad-bc型,9,MFB分型下的手术入路及内固定选择,I 型：I a型：仰卧位、前外侧入路、在前外侧放置内固定。I d型：前外侧入路，可以清楚显示并处理d区，但是由于腓骨头 遮挡，前外侧入路不能不能对d区骨折直接固定。建议俯卧位、后外侧入路、在后外侧放置内植物。I a-d型：（1度），d区骨折位于关节面4cm以内,建议侧卧位，前外+后外联合入路，前外主力板，后外小型板；如果d区完整，也可前外侧一个切口、前外侧一块板固定。
3、（2度），d区骨折超过平台下4cm或者骨折越过PCL止点到达c区，因为血管因素，后外入路不能有效显露d区，建议漂浮体位，前外+后内联合入路，前外主力板，后外小型板。,10,MFB分型下的手术入路及内固定选择,II 型：II b型：仰卧位，前内侧入路、前内侧固定。如合并腓骨尖撕脱骨折和PCL止点骨折，需综合考虑，相应处理。II c型：ACL止点无骨折或者不需要探查关节腔，可以俯卧位，后内侧入路，在后内侧嵴放置固定物；如果需要探查关节腔处理ACL等，建议仰卧位，后内侧入路复位c区骨折并固定，前外侧切口探查、处理关节腔。II b-c型：（1度），无脱位型：仰卧位、内侧入路，把皮瓣前、后游离，在内侧放
4、置一块内固定；或者前内和后内各放置内固定；（2度），脱位型：因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙，建议仰卧位、前外联合内侧入路，前外侧切口探查关节腔、处理外侧半月板等，内侧切口复位、固定骨折；必要时、前外侧附加内植物。,11,MFB分型下的手术入路及内固定选择,III 型：III a-bc型:仰卧位，前外+内侧入路。III d-bc型:（1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位，后内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区；（2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路固定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。IIIad-bc型
5、:前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面及放置前外钢板；后内侧入路固定内侧柱及d区；必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。,12,目前存在的问题2：对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观,(1),主要问题骨（MFB）认识不足：检查不全面，至少有膝关节正侧位片、3D-CT,可以有核磁。(2),MFB复位、固定不充分。(3),附属结构认识和处理不科学：随意切除外侧半月板；ACL骨块和PCL骨块不复位、不固定；腓骨骨折的分型及稳定程度评估。,13,3D-CT?损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？MFB？前外侧单切口？前外侧板固定效果？,关节面平整不是目的。牢固固定、满足早期锻炼，恢复最大功能才是目的！,建
6、议：漂浮体位，前外侧入路探查关节腔，修复外侧半月板及处理关节面；后内侧倒L入路固定内侧柱及d区。,14,ACL骨块用螺丝钉固定,固定MFB同时，用螺丝钉固定ACL骨块,15,ACL骨块用双股高强度线固定,双股线8字固定ACL骨块,16,PCL骨块用自制钩板固定,自制钩板固定PCL骨块,17,腓骨头撕脱骨折（不稳定型）,MFB固定同时，用克氏针和张力带钢丝固定腓骨尖骨块,18,不稳定型、上胫腓韧带近端骨折,过伸位内翻暴力、腓骨尖撕脱性骨折，后外侧复合体不稳定。,腓骨尖撕脱骨块,19,不稳定型、上胫腓韧带近端骨折,螺丝钉+张力带钢丝固定,固定胫骨平台骨折的同时，固定腓骨头骨折。,20,腓骨骨折四种
7、类型(于吉文),稳定型,相对稳定型,相对不稳定型,不稳定型,21,目前存在的问题3：提高手术技巧,(1),提高认识：哪些MFB需要复位及固定？复位到什么程度满意？立体固定概念!(2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢复后倾角。(3)，恢复平台宽度。,22,胫骨平台手术指征,目前争论较多，无统一标准.任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定.Hokonen提出:关节面塌陷2mm，或平台增宽5mm.需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。,23,膝内翻,髁增宽,24,85-90,胫骨平台后倾角：10-11,25,力臂短、夹持力弱,力臂长
8、、夹持力强,复位方法,26,正确运用漂浮体位,侧仰卧位,侧俯卧位,27,第四章：小 结,28,胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念,1、尽可能获得平整及完整的关节面。2、必须恢复正常的力线。3、附属结构损伤的修复。4、稳定的关节!5、满足早功能锻炼。6，恢复关节的最大功能。7、避免骨关节炎的发生。,29,处理胫骨平台骨折的两个工具,1、分型(Schatzker、三柱理论、MFB),2、胫骨平台骨折的诊治流程,30,胫骨平台骨折的诊治流程,31,（一）一 般 因 素,1,全身因素。2,局部软组织，血管及神经情况。3,根据全身因素及软组织因素综合考虑是保守治疗，还是手术治疗。4，如果手术治疗，是外支架，还是有限切开内固定结合外支架还是单纯内固定。,32,（二）骨折本身因素,1,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放置位置。2,认识MFB。3,MFB分型。4,分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。5，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内外侧副韧带）。,33,（二）骨折本身因素,6，决定内固定类型、数目、位置。7，选择手术入路。8，选择手术体位。9，选择手术顺序。10，探查并修复附属结构损伤。11，根据手术情况，制定术后快速康复方案。,34,
