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1、,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,遵义医学院附属贵航三医院 微创外科：庄依泽,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,腹腔镜右半结肠的优点,腹腔镜右半结肠的缺点,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,年 德国 等提出“结肠癌完整系膜切除(，)”，将 理念推广到结肠癌。从这时起腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。,手术的要点,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙。位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙。位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,手术平面的选择,右
2、结肠后间隙（）：是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,肠系膜上静脉（）：是右半结肠切除的中线侧标志，也
3、是血管解剖的重要标志。沿向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管,:回结肠静脉:结肠系膜,位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,肠系膜上动脉（）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定和的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,中结肠血管：中结肠动脉是出胰颈之后的第分支，供应横结肠,中结肠静脉则是进入胰后间隙之前的最后个属支。沿和向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。,中结肠静脉,中结肠动
4、脉右支,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎 存在，而 发出右结肠动脉的概率为。的右结肠动脉从 表面跨过。以十二指肠水平部为标记。,右结肠静脉,右结肠动脉,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置既是回结肠动脉的位置。约 的回结肠动脉从表面跨过。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,胃结肠静脉干（）又称干 经典构成为胃网膜右静脉和右结肠静。的出现率为。其根部多紧贴胰颈下缘 较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血 组成多变，胰十二指肠上静脉常参与其组成时 是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。,腹腔镜右半结
5、肠癌规范化手术,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,：对于肥胖；解剖不清；游离血管出血较多的手术，可先从横结肠上方中部切开胃结肠韧带，胃、横结肠系膜之间的融合间隙、肝结肠韧带，然后将右侧横结肠从胰头和十二指肠上剥离，在十二指肠和胰头前放置纱条作指引。接着，从内侧切开结肠系膜，沿 间隙分离，此法是经典中间入路的改良,手术的淋巴结清扫：年我国卫生部结直肠癌诊疗规范 指出，结肠癌”建议局部切除或，但如局切后病理结果提示存在复发高危因素者，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫，即补充行 淋巴结清扫;对于()，以上的结肠癌，首选的手术方式是相应结肠切除加 淋巴
6、结清扫。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,右半结肠癌完整系膜切除（):是在经典腹腔镜右半结肠癌 手术改进的基础上产生的手术，是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为回盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的根治术和扩大根治术。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,第一步：探查腹腔，找到肠系膜上静脉并提起回盲部，沿自然形成的皱裂切开肠系膜，游离寻找到正确的间隙初步钝性分离。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,第二步：游离裸化。手术的系膜内侧缘从静脉鞘向右侧开始，因此骨骼化是手术的要点也是难点。,游离回结肠血管时要注意、要达到淋巴结的清扫，即：沿右侧根部离断回结肠静脉，沿上左侧，根部离断
7、动脉血管。、位于左侧者占，其余可位于的前方或后方，未见位于右侧者，故的右侧分支可从前方或后方跨越。而 的回结肠动脉从表面跨过,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,第三步：向头侧逐渐裸化,在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于右侧离断静脉，根部离断动脉。,游离此处血管时要注意、如经典右半结肠手术，可保留中结肠动脉左支、如行右半结肠扩大根治术，要完全离断中结肠动脉左右两支。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,第三步：向头侧逐渐裸化,在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于右侧离断静脉，根部离断动脉。,游离胃结肠静脉肝血管时要注意、如经典右半结肠手术，可保留主干及胃网膜右静脉，离断右结肠
8、静脉。、如行右半结肠扩大根治术，可离断包括胃网膜右静脉，右结肠静脉在内的主干、两种手术都要避免损伤胰十二指肠上前静脉。且该静脉有一定几率与公干。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,游离筋膜时要注意、如经典右半结肠手术，在胃大弯血管弓下中点向右分离大网膜至胃网膜血管根部。可保留血管弓。、如行右半结肠扩大根治术，沿大弯侧胃网膜血管弓、距幽门 处横断胃网膜动静脉，沿弓内向幽门侧清扫淋巴组织达胃网膜血管弓根部，于其根部结扎切断该血管。,第四步：离断胃结肠韧带、融合筋膜。沿胃大弯自左向右在右侧胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘连处分离，切断。为避免结肠热损伤，最好使切开线距结肠为宜，右至肝结肠韧带水平，下至胰腺下缘胰固有筋膜表面。,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,第五步：内向外分离右侧 间隙，上达结肠肝曲，下达右髂血管，外达右侧结肠旁沟。（术中应将右 筋膜和胰十二指肠筋膜与后腹膜所包裹的结肠系膜完整切除）,游离肿瘤及结肠旁沟时要注意、无瘤原则，小心不要分破肠管、注意在肾前筋膜上方游离，勿损伤右侧输尿管。、分离右结肠旁沟要沿着黄白交界处分离。、扩大根治术要注意清扫肾周脂肪囊前份及十二指肠旁淋巴结,腹腔镜右半结肠癌规范化手术,总结,谢谢,
