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1、经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）,主要参考文献,中华医学会消化病分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州).中华消化杂志,2008;28(8):551-558.中华放射学杂志编委会介入组.经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南.中华放射学杂志,2004;38(12):1329-1332.Boyer T,Haskal Z,American Association for the Study of Liver Dis
2、ease(AASLD).AASLD practice guidelines:the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)in the management of portal hypertension.Hepatology 2010;51(1):1-16.美国肝病研究学会(AASLD)实践指南：经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在治疗门脉高压症中的作用,基本原理,是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降
3、低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸收的目的。,适应证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南,适应证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南 首要适应证：预防静脉曲张的再出血首次静脉曲张出血是TIPS治疗的禁忌证，因为发病和死亡的风险会增加。(证据级别-)TIPS不能用于预防只出现过一次的食管静脉曲张破裂出血的再出血，应该用于控制药物和内镜治疗不能控制的出血。(证据级别-I)TIPS可有效预防胃和异住曲张静脉(包括小肠、人工瘘和肛门直肠曲张静脉)的破裂再出血，也是预防这类的曲张再出血的首先选方法。(证据级别-3),适应证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南 首要适应
4、证：预防静脉曲张的再出血对于肝功能良好的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，TIPS或外科分流手术都是预防再出血适当方法。(证据级别-I)对于肝功能较差的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，TIPS预防再出血优于外科分流手术。(证据级别-)TIPS用于治疗门脉高压胃病应限于静脉曲张破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受体阻滞荆。(证据级别-3)TIPS控制伴随肝硬化的胃窦静脉扩张患者的静脉曲张破裂出血无效，TlPS不能应用于此类情况。(证据级别-3),适应证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南 药物和内镜难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血TIPS治疗药物无法控制的急性静脉曲
5、张破裂出血有效，且TIPS应优先于外科治疗。(证据级别-3),适应证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南肝硬化腹水TIPS可减少难治性腹水患者反复穿刺大量抽液的次数。然而，由于TIPS的疗效对患者生存率影响尚无定论以及其容易增加肝性脑病的风险。TIPS应适用于不能耐受反复穿刺大量抽液的患者。(证据级别-I)难治性肝性胸腔积液TIPS控制肝性胸腔积液有效，但仅用于利尿药和限盐治疗不能控制的患者。(证据级别-II-3)肝肾综合征TIPS治疗肝肾综合征尚待进一步研究，尤其是对1型，亟需对照试验的文献发表。(证据级别-3),适应证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南布加综合征BCS的患者决定是
6、否行TIPS治疗应基于疾病的严重程度，仅中度和对抗凝治疗无反应者为TIPS的适应证。(证据级别-3)轻度BCS患者可行药物治疗，病情严重或出现急性肝功能衰竭的患者行肝移植治疗是最佳选择。(证据级别-3)静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征不推荐TIPS治疗静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征。(证据级别-3)肝肺综合征不推荐TIPS治疗肝肺综合征。(证据级别-3),禁忌证,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南,术前准备,择期病人术前准备 心肺肝肾功能检查，功能不全者予以纠正。凝血时间检查，不良者予以纠正。血常规检查，失血性贫血者应予以纠正。肝脏彩色超声检查，增强CT及三维重建，或MRI检查，必要时可先行间接
7、门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞，二者空间关系以及拟建分流道路径情况。术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。,术前准备,择期病人术前准备 术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品。穿刺部位备皮。术前1天 做好碘过敏试验。术前6小时,禁食水。向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性，以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。术前给予镇静，必要时可给予止痛处理。,术前准备,急诊病人术前准备急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备，尤应行急诊CT以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS，并于术中行间接门脉造影，
8、以确定穿刺角度。,操作过程,颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术 管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术,术后处理,注意患者生命体征，发现异常及时对症处理。常规应用广谱抗生素以预防感染。注意肝肾功能变化，加强保肝及水化保肾治疗。抗凝治疗36个月。降氨、促代谢治疗。分流道通畅性的监测，推荐术后分流道留置管早期干预策略。术后1 年内至少应每3个月做1 次分流道的彩超或血管造影检查，以及时处理分流道的狭窄。,疗效判定标准,技术成功标准肝内分流道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至12mmHg以下。临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。,
9、疗效评价,技术成功标准肝内分流道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至12mmHg以下。临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。,疗效判定标准,目前TIPSS的技术成功率可达95%100%，病死率在1%2%。临床疗效非常满意，出血控制率为88%99%，顽固（难治）性腹水控制率为70%左右。,并发症及其处理,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南,并发症及其处理,TIPS功能障碍定义为由于TIPS支架的闭塞或者狭窄引起的门静脉系统减压失败，术前的症状体征再出现如静脉曲张破裂出血、胸腔积液或腹水。当使用裸支架时，血栓形成的发生率为10%15%。裸支架狭窄的发生率
10、为18%78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狭窄率降至l2%且并未显著增加肝性脑病的发生。,美国肝病研究学会(AASLD)实践指南关于TIPS功能障碍超声结果提示TIPS功能障碍或者TIPS术前的门脉高压并发症复发是再次行分流道静脉造影和介入的适应证。若并发症复发但超声结果“正常”，并不能排除TIPS静脉造影的需要。(证据级别-II-2)当TIPS使用裸支架时，支架狭窄比较常见，特别出现在第一年。而多普勒超声鉴别该类患者缺乏敏感度和特异度。所以TIPS后每年都应再次插入导管造影或上消化道内镜检查，尤其是静脉曲张破裂出血的患者。(证据级别-II-3)ePTFE覆膜支架相对于裸支架，更能降低TIP
11、S分流功能障碍的风险。(证据级别-I),并发症及其处理,并发症及其处理,肝性脑病 TIPS术后肝性脑病的发生与患者术前Child-Pugh评分呈正相关，评分越高、肝功能状况愈差，术后肝性脑病的发生率越高。TIPS术后肝性脑病发生率约为25%。肝性脑病多出现在术后13个月，多为I期，轻者可自行恢复，稍重者经一般内科治疗可很快恢复，临床转归良好。感染及排大便不畅是其主要诱因。若加强TIPS术后高危阶段(3个月内)的预防肝性脑病的措施，肝性脑病发生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但临床经过良好，并不影响其生存率。,小结,TIPS是目前门脉高压并发症治疗方案的重要组成部分。TIPS仅用于内科治疗(
12、即药物治疗、内镜治疗、利尿治疗、重复大量腹腔或胸腔穿刺治疗)无效的门脉高压并发症患者。外科分流和TIPS治疗肝功能较好的患者的曲张静脉破裂再出血是等效的。TIPS可有效预防曲张静脉破裂再出血也可减少肝性胸腔积液的胸腔穿刺抽液次数或难治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次数。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。
13、修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：
14、1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱
15、家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和
16、操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业
17、的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变
18、着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公
19、路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例
20、析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
