(最新)海南省三级综合性医院评审实施方案.doc

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1、海南省三级综合性医院评审实施方案（2009年版）海南省卫生厅目 录说明 1海南省三级综合性医院评审实施方案分值表 2海南省三级综合性医院评审实施方案一类指标 4海南省三级综合性医院评审实施方案二类指标 5海南省三级综合性医院评审实施方案三类指标1、医院管理72、医疗质量管理与持续改进183、医院安全534、医院服务575、教学科研管理与水平 616、技术水平637、统计指标638、技术项目65 说明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值80分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1.一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”。2.二类指标不计

2、得分，只计扣分。3.三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。4.最后得分计算公式：最后得分=三类指标得分 - 二类指标扣分五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。海南省三级综合性医院评审实施方案分值表项 目分值扣分得分项 目分值扣分得分二类指标802、手术科室30三类指标10003、门诊 15一、医院管理1404、急诊 20（一）依法执业205、重症监护30（二）组织机构和管理206、临床检验30（三）人力资源管理157、病理质量20（四）公共卫生与应急管理258、医学影像25（五）信息管理159、药事管理55（六）财务与价格管理3010、输血质量15（七）建筑、设备与后勤保障

3、管理1511、病案管理50二、医疗质量管理与持续改进550（六）医院感染管理40（一）质量管理组织25（七）护理质量管理100（二）全程医疗质量管理40三、医院安全45（三）医疗技术管理251、医疗服务安全 20（四）重点专科管理152、建筑、设施设备安全15（五）主要专业部门质量管理3053、危险物品及要害部门安全 101、非手术科室15四、医院服务40项 目分 值扣分得分项 目分值扣分得 分1、维护患者合法权益152、科研管理与水平602、服务行为和医德医风10六、技术水平1303、服务环境及服务流程 15七、统计指标10五、教学科研管理与水平85最后得分1、教学管理与水平 25 海南省三

4、级综合性医院评审实施方案一类指标项 目检 查 方 法检查记录结果1、医院核定并实际开放床位数500张查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03以上；同上3、全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4以上。同上4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。5、医院不得超范围开展诊疗活动根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。

5、6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过30分即为不合格。7、医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格海南省三级综合性医院评审实施方案二类指标项 目分值检 查 方 法扣分理由扣分1、实际开放床位使用率8593%。10查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日15天10查阅医院有关资料，达不到要求扣10分。3、主要科室高级卫生技术人员配备我省难以做到。建议适当调整。：科室 三甲 三乙内科 10A 5A外科 10A 5A妇产

6、科 2A 1A儿科 2A 1A急诊科 1A 1A感染性疾病科 1A 1B重症医学科 1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1A 1B口腔科 1A 1B中医科 1A 1B皮肤科 1A 1B康复科 1A 1B病理科 1A 1B检验科 1A 1B 药剂科 1A 1B麻醉科 1A 1B放射科 1A 1B10A 为正主任医师（检验师），B为副主任医师（检验师）；查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣2分（外聘人员、返聘人员应在本院工作一年以上）。项 目分值检 查 办 法扣分理由扣分科室 三甲 三乙核医学科 1A 1B超声影像科 1A 1B输血科 1A

7、 1B4、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故10查阅有关资料，达不到要求扣10分。5、住院病历甲级率90%。10根据海南省病历书写规范（2003年修订版）住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。6、为高等医学院校教学医院10查阅教学医院评估达标相关资料和文件，达不到要求扣10分。7、科研课题与成果三甲：三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或1项省、部级二等奖（或厅级一等奖）以上成果；三乙：三年内至少有1项省部级（或2项厅级）科研立项或1项省、部级三等奖（或厅级二等奖）以上成果；10查阅有关文件、证书和资料，达不到要求扣10分。8、病人对医疗服务满意度90%10实地

8、调查20名门诊就诊患者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。海南省三级综合性医院评审实施方案三类指标项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分一、坚持医院公益性（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处本省前列。2.医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处本省前列。3.主要承担急危症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院者中急危症和疑难疾病的比重；住院诊疗中跨区域外患者

9、的比重。4.参加国家、省、市级所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作及其他公共卫生任务5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。6.控制公共医院特需服务规模。1.查看有关资料，不符合有关规定的扣1分。2.查看相关资料，一项不符合扣1分。3.查医院承担急危症和疑难疾病数量及资料，不承担急危症救治的扣1分。4.查相关资料，未参加政府指令的医疗紧急救公共卫生任务的扣1分。5.查医院药物管理、处方和合理使用等相关资料，不符合规定的扣1分。（二）、积极探索科学规范的公共医院内部管理机制1.

10、坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。3.将推行规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。4.以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。1.查看资料，未做到的扣1分。2.查看相关资料，未开展住院医师规范化培训，制度、师资与经费落实不到位每项扣 1 分3.未开展临床路径项目的扣2分。4.查看5份病历，1份未达到扣1分。三、承担公共医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专

11、人负责。2. 承担政府分配的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。3.根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。4.建立院前急救与院内急诊“绿色通道有效衔接的工作流程。5.开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。6.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1. 查看相关资料，未纳入院长目标责任制与医院年度工作计划的，无实施方案及专人负责的，每项扣 分。2.查承担政府分配的培养人才指令性任务的资料，未制定相关的制度、培训方案，没有具体

12、措施的每项扣1 分。3.无专人负责传染病防治工作的扣 分，无传染病疫情报告的扣 分。未建立突发公共卫生事件预案领导机构的扣 分。4.未建立院前急救与院内急诊“绿色通道扣 1分。5.实地查看开展健康教育、健康咨询情况，发现未落实的扣 1分。6. 医院未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程的扣 1分。7.根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。7.未完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作的扣 1分。查看数据修改痕迹情况，不规范扣 1 分。四临床医学教学1.教学师资、设备设施符合医

13、学教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。2.承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。3.承担住院医师规范培训。4.开展继续医学教育工作情况。5.指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1. 无负责教学管理部门专职人员的扣 1分，无教学计划并组织实施的扣1 分2. 查看相关记录，未承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务的扣 1 分。3.住院医师规范培训合格率未达到100%扣 2分，不符合要求的每项扣1 分。4.查看资料，中、高级卫生人员参加继续医学教育学分90%扣 2 分，达标率85%扣 1 分。5.查看相关记录，未接受基层卫生人员培训及推广适宜卫生技术的扣 1分五科研

14、及成果1.有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。2.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得良好的研究成果。1. 无制度和方法的扣 1分，查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料。2.查各科开展规定科研项目，达不到的扣1 分。二改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务1、实施多种形式的预约诊疗与分段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约救诊比例。3.有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考核和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。4.建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。1. 查阅记录，

15、未实施预约诊疗与分段服务及门诊和出院复诊患者实行中长期预约的各扣1分。2. 查阅相关资料，无制度和规范流程的扣1分。3.查绩效考核和分配政策的相关资料，无扣1分。4.未建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务的扣1分。（二）优化门诊流程，落实便民措施1.优化门诊布局机构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。3.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。1.实地查看现场，未完善的扣1分.未设立服务台、导诊、咨询、轮椅、推车等便民措施

16、少一项扣 1 分。2.未公开出诊信息及医务人员出诊时间变更未告知患者的扣 1 分。3.实地查看门诊就诊患者流量调配医疗资源情况，发现一处扣1 分。（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者1.合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。2.落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。3.加强急诊检验、分诊，及时救治急危症患者，有效分流非急危重症患者。4.实施急诊分区救治、建立住院和手术的绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病钟的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可

17、先救诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 5.开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。1.查急诊人力资源资料，医护未达到75%各扣2分，未经培训的人员1人扣1分，急救设备和药品配置不符合要求的扣1分。2.通过现场查看急诊住院病人，有推诿病人扣5分；未建立急诊、急救转接服务制度的扣2分。3.查现场，非急危重症患者分流不畅的扣1分。4.未建立住院和手术的绿色通道及未建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病钟的急诊服务流程与规范的扣2分，未实行急危重患者先救诊后付费原则的扣5分。5.随机抽查医师2名急诊技术与技能掌握情况，1人不符合扣1分。（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提

18、高服务水平。1.完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者2.为患者提供办理入院、出院手续个性服务和帮助。根据各医院实际情况，为急诊入院制定合理、便捷的入院制度、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准扣1分，实地查看患者入院、出院、转科服务流程，2.实地查看患者入院、出院、转科服务流程，一项不符合要求扣1分。3.加强转诊、转科患者的交流，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。4.加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度，方便患者。3. 未患者提供连续医疗服

19、务的扣1分。 4. 查阅医院科室出院患者 健康教育和随访记录，未执行的扣1分。（五）完善基本医疗保障服务1.有各类基本医疗保障制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。2.公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。3.保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。1.无基本医疗保障制度和相应保障措施扣1分，2. 未公开医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目的扣1分。3查看患者知情同意书做不到扣1分。.（六）维护患者的合法权益1.医药按照侵权责任法等法律法规要求，有相关必要的制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的知情同意权利

20、。2.对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者已懂的方式、语言与患者及家属沟通，并履行书面同意手续。1.无相关制度与措施扣1分。2.抽查10名医务人员知情同意和告知方面的知晓程度，1人为掌握扣1分，未履行书面同意手续发现一例扣1分。3.开展实验室性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。4.保护患者的隐私权，尊重民族习惯和 宗教信仰。3.未开展实验室性临床医疗及无审核管理程序的各扣1分。 4.现场查看，发现一处不符合规定的，扣1分。（七）加强投诉管理1.贯彻落实医院投诉管理办法（办法），实行“首诊负责制”，设立或指定专

21、门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案。规范投诉处理程序。3.根据患者和 医务人员投诉，持续改进医疗服务。4.对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。1.未设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人的扣22.未公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式及上级部门投诉电话，缺一项扣1分。未建立健全投诉档案及规范投诉处理程序的扣2分。3.未持续改进医疗服务的扣2分。 4. 查看记录，未进行全体员工纠纷防范及处理的专门培训的扣2分。六医院管理（一）依法执

22、业1. 依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生部行政部门核定的诊疗科目执业，医院及命名规范。2.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。3.由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。4.按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。1.查看文件并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分。2.抽查15名医务人员对卫生法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分。3.查资料，超范围执业的扣1分。4.未按照申请的扣2分。5.无完整的医院管理的规章制度和岗

23、位职责的扣2分，抽查10名行政、医务、后勤人员，对制度及岗位掌握情况，1人不合格扣1分。（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制1.建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和 规定程序报批、执行。2.医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和 决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。3.各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能培训。5.建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。1院级

24、领导分工不明确的扣1分，三重一大制度不落实扣2分、抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上扣2分；2.查看相关资料，发现医院未实施目标管理责任制，未实行管理问责制扣4分；3院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。查会议记录本，未定期召开扣1分。4.查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。5.查看资料。一项不合格扣1分。（三）医院的功能任务，确定医院的发展目标和 中长期发展规划1.医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 2.医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。1.不符合符合本区域卫生发展规

25、划的扣1分。2.无医院规模和发展目标的扣1分3.制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。4.医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。5.科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和 消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。3、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，内容无学科建设和人才梯队建设，各扣1分；4、无年度工作计划，扣2分；5、未按发展规划和年度计划要求实施组织，或每半年未对发展规划和年度计划执行情况进行检查评估的，扣2分。（四）人力资源管理设制度并组织实施。1.健全以聘用制度和岗位管理制度为

26、主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能和管理的需要。2.有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。3.有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建4加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。5.贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。1.查人事科相关资料，一项不符合扣1分。2.查看资料，未建立专业技术档案的扣2分。3.无年度实施计划，及培训时间的各扣1分。4.查看资料，无学科带头人选拔与激励机制的扣1分。5.查看资料，无职业安全防护

27、与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度及上岗前有职业安全防护教育的每项扣1分。（五）应急管理1遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1. 未启动的应急预案及程序的扣1分，未建立突发公共事件的紧急职责机构扣2分。未建立医疗救援队伍的扣1分。2.加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。3.明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。4.开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。5.合理进行应急物资和设备。

28、2. 未成立医院应急工作领导小组的扣2分。3.未建立医院的应急指挥系统，无制定和完善各类应急预案的各扣1分。抽考5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分。4.未组织应急培训和演练的扣1分。5.应急物资和设备准备不好了的扣1分。（六）信息与图书管理1.有医院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支持支支撑。3.医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享

29、；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。1.查相关资料，无信息化建设领导小组等每项扣1分。2.现场查看工作软件系统，每项缺扣1分。3.了解信息系统功能模块，不符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范扣1分。4.实行信息系统操作权限分级管理。保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。5.有针对信息化的资金和人力资源。信息专业技术人员的能力和梯队，应与应与信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。6.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划。有重点地收集国内外各种医学及相关的文献，开展多层

30、次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。4.一项扣1分5.查看相关资料，每项扣1分。6.无计划及未开展的扣1分。（七）、财务与价格管理1.执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体系、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。3.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。4.按照药品和医疗服务有关价格政策，严格执行医疗服务和药品价格。无自立项目、分解项

31、目、比照项目和重复收费。5.执行政府采购法招投标法及相关规定，执行药品、高值耗材集中采集制度和相关价格政策。6.建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行定期评价与监控审计结果对院长负责。7.按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理，监督和绩效考评。 8.内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量、个人分配不得与业务收入直接挂钩。1.查有关财务管理组织机构设置资料，一项不符合扣0.5分。2.查相关制度不合格扣1分，无实行总会计师制扣1分。3.未实行成本核算及未达到降低运行成本的扣1分

32、。4.未按规定执行药品价格的扣1分。5.未执行政府采购法招投标法及相关规定的扣1分。6.查相关资料，无制度及计划的扣1分。7.预算编制不符合有关规定的扣1分。 8.查医院绩效考核办法，发现个人分配与业务收入直接挂钩不得分。（八）医德医风管理1.执行关于建立医务人员医德医风考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者、主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。2.有医德医风建设的制度。奖惩措施并认真落实。3.有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不当利益的情况进行监控与约束。1.查看相关医务人员医德医风考评制度，无措施和奖惩规定各扣2分。2.制度和措施落实不到位扣1分。

33、 3.无相关制度和登记资料，发现1人有通过职务便利谋取不当利益的扣1分。（九）后勤保障管理1. 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。2. 水、电、气、物资供应等满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。3. 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。4. 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。5. 安全保卫组织机构健全，制度完善，人员。设

34、备、设施要求符合规范。6. 重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。7. 灭火器材、压力容器、电器等设备按期年检，符合国家相关标准。8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。9.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。1. 查有关后勤保障管理组织、规章制度资料，提问2名后勤人员岗位职责，1人不掌握扣1分。2. 实地查看后勤保障服务，不能满足医院运行需要的扣1分。无具体可行的措施与控制指标扣1 分。3. 实地了解，未为员工提供餐饮服务和患者提供营养膳食指导的每项扣1 分。 4. 实地查看，医疗废

35、物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护污水管理和处置符合规定等不符合规范的每项扣1分。5. 查看相关资料，制度不完善，人员。设备、设施不符合规范的每项扣0.5分。6. 实地查看，未安装视频监控设施及监控室不符合相关标准的扣1分。7. 抽查5个科室，发现未年检的扣1分。8. 抽查5名后勤人员上岗证，发现一例扣2 分。9. 现场查看，发现一处扣1分。（十）医学装备管理1.医学装备管理符合国家法律法规、法规及卫生行政部门规章、管理方法、标准的要求，按照法律法规使用和管理医用含源仪器（装置）。2.有健全的医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更

36、新和资产处置制度与措施。3.按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能使用、技术适宜的医疗设备；相关大型医用设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。4.开展医疗器悈临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器具临床使用安全事件检测与报告制度，定期对医疗器使用安全情况进行考核和评估。5.有医疗仪器设备设备使用人员的操作培训，为医疗器临床合理使用提供技术支持与咨询服务。6.有保障设备处于完好状态的制度与规范，对运用于急救、生命支持系统仪器要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制 7.科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的

37、质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器临床使用安全与风险管理检测的结果。1.查相关资料，未按照法律法规使用和管理医用含源仪器（装置）的扣1分2.查看相关资料，务制度和实施的扣1分。3.抽查2台大型医用设备档案，每发现1台未按要求配置及资料不全的扣1分。4.查相关资料，未做到的扣1分。5.查培训资料，未培训的扣1分。6.查看设备，未处于完好状态的扣1分。7.查看相关资料，发现一处未落实扣1分。（十一）院务公开管理1.按照国家有关规定，开展院务公开工作。2.动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。3.院务公开应遵循

38、合法、全面、便利、快捷、有效的原则。 4.院务公开做到监督检查到位。1.未成立组织机构及制定工作制度，扣1分。2.未按卫生部院务公开内容，形式要求公开，扣1分。3.开展院务公开工作有定期检查评价，检查评价有详细记录（检查人员，检查内容），无检查无记录，扣1分；4. 检查评价结果以汇总表格形式体现，无汇总，扣1分(十二)医院社会评价1.医院定期收集院内、外医院服务的意见、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。2.按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。3.建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。1.查满意度调查表，未达到90%的扣2分。2.未按照要求的扣1分。3.未建立的扣1分项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分第三章 患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（四）、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理