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1、第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备备注1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主控：人力资源部【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。（2）每
2、床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。C1院办C23456人力资源部C1医疗机构执业许可证正、副本及医院设置批准文件C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3 护理人员花名册C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比C5、C6 各专业科室医师职
3、称分布表【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。B123 人力资源部B45 信息科B6 院办B1 医院岗位设置与人员花名单B2 临床科主任职称证书及任职文件B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士
4、中具有大专及以上学历者30%。A12 人力资源部资料准备A1同B2，A2同B31.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服务。（）主控：医务科【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗
5、服务。C1 病案室、人力资源部C23 院办C4 重症医学科C5 医学影像科C1 资料查阅：医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表C2、3 现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置C4 现场查看：医院重症医学床位C5 现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。B12 重症医学科B3医学影像科B1 同C4B2 资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表B3
6、同C5【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。A12 重症医学科A 现场查看+资料查阅（同B1、2）1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。主控：院办（详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病
7、种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。C1 院办C2 人
8、力资源部信息科C1、C2查阅医疗机构执业许可证正、副本；业务科室分布组织架构图【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。B 医务科B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。A 医务科A同B11.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。主控：医务科（详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、
9、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。C2 人力资源部、总务科C 医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。B1 人力资源部B2B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件B2 现场查看【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。A1 院办A2 医务科A1 县市级质控中心或重点专科证书或批文A2 医技科室主任花名册、职称证书等证件二、科学规范的
10、内部管理机制评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备备注1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主控：院办【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、
11、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。C1 院办C2 医务科C3 财务科Cl 医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划C2 医院规章制度、各科诊疗规范和操作常规C3 近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。B12 院办Bl 整理提供三年内优化质量服务、降低成本、控制费用的下发相关文件及资料B2 整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、奖牌类资料及统计表【A】符合“
12、B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1 信息科A2 院办A1 公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2 社会满意度调查资料及统计表1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。主控：医务科【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。C12 医务科Cl 住院医师接受规范化培训的制度C2 执行情况及定期评估总结记录【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。B 医务科B 座谈会记录及收集的意见和建议、总结【A】符合“B”，并根据定期总结和
13、征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。A 医务科A 整改计划、落实工作情况记录、分析1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。主控：医务科【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。C123 医务科Cl 医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件C2 医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件C3 各科的诊疗
14、指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。B 医务科、护理部B 医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。A1 医务科A2A
15、3 信息科A1 临床路径病种入组率、完成率月统计、分析A2 单病种管理资料（含月上报的资料）A3 查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统）1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。主控：质控办【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。C1 质控办、护理部、门诊部C2 医务科C3 信息科C1 有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实C2 专项治理的资料
16、、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料C3 每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。B123 门诊部B4 医务科Bl 患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表B2 现场检查，无排长队现象B3 查看报告单【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。A 信息科A1 近三
17、年平均住院日的统计对比表1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控：药剂科【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。C12 药剂科C1落实国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。C2优先合理使用谨本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录【B】符合“C”，并1.
18、国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。B12 药剂科Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。A 药剂科A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。主控：医务科【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务
19、规模5%。C1 门诊C2 医务科、门诊部、护理部Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施C2特需服务项目统计表+现场查看【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。B1 门诊部B2 医务科B现场查看【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数量占开放床位数1%。A 门诊部医务科A现场查看三、承担政府指令性任务评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备备注1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医
20、疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。主控：人力资源部【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。C1 院办C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求的文件、年度下派单位、人员名单C3 医院对口支援情况总结C4 医院有对口支援人员晋升考评资料【B】符合“C
21、”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。B12 医务科Bl 医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。A 医务科A 对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科）1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。主控：院感办【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患
22、者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。C1234678院感办C5C1 传染病相关法律法规、管理制度、岗位职责C2 主管部门工作分工；传染病上报平台C3 相关传染病管理措施和预案C4 临床医技科室学习并落实医院各类环境消毒隔离制度、医疗废物分类处理制度（见
23、制度汇编），科室医疗废物分类管理规范、病区医疗废物交接登记本、废物分类处理标示C5 相关传染病预检、分诊制度、流程，门诊分诊、就诊登记记录本C6 特定传染病患者医疗救助制度、相关落实情况记录C7 艾滋病、结核病救助及就诊登记C8 新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作制度，现场查看接种情况登记，疫苗储存、出入库登记。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。B1 门诊、院感办、总务科B2Bl 现场查看传染病登记记录，查看医疗废物分类是否规范，门诊分诊、就诊登记记录本，医疗废物交接登
24、记本B2 主管部门督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。A 院感办A同B2，传染病管理月总结分析记录、传染病上报月考核记录1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。主控：院办【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。C123
25、 院办C1 健康教育管理制度、各类公益活动记录资料C2 医务处、护理部、合管办组织的相应公益活动记录资料、政府指令性活动完成情况资料、上述活动效果评价C3 医院禁烟管理规定、督查记录、设置禁烟宣教资料、区域禁烟标示【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。B 院办B 同C2【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。A工会A 现场查看（地面与垃圾桶无烟头）1.3.4.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。主控：医务科院感
26、办【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。C12 院感办、信息科C1 信息报送制度、审核报送流程、按照要求传报数据（基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息）C2 数据上报审核制度、上报前审核表、近三年度相关报表【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。B 信息科B 医院信息报告问责制度、上报前审核表【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报
27、或报送虚假数据现象。A 信息科A 上报前审核表、近三年度相关报表四、应急管理评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备备注1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。主控：应急办【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗
28、救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。C125 院办、院感办C34 医务科C1 抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编）C2 医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工C3、4 列举承担突发公共事件的医疗救援、承担突发公共卫生事件防控工作的资料C5 医院应急响应办法【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。B1 院办B2 医务科、院感办B1 明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等
29、部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况B2 同C3、4【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。A 医务科A 每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。主控：应急办【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部
30、门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。C 应急办7院办、医务科、护理部、保卫科、总务科C1、2 医院应急工作领导小组及应急文件、明确院长是应急管理第一责任人C3 明确应急管理的职能部门C4 各部门在应急管理工作中的职责、任务C5 医院总值班应急管理工作中的职责及流程C6 医院各应急队伍名单、职责、分工C7 访谈相关人员在预案中的职责【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调
31、机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。应急办Bl 院内、外各部门、科室间的协调部门、协调人、协调机制B2 医院信息报告和信息发布制度B3 应急流程图、应急物资、设备清单【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。A 院办、医务科、护理部、保卫科、总务科、院感办A1 应急演练记录，对应急演练进行总结评价、分析，有改进措施
32、A2 新闻发言人制度1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。主控：应急办【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。C 应急办C 风险识别与风险评估表、分类排序、标明风险等级及重点【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。B 应急办B 相关灾害脆弱性分析报告及相应管理措施，紧急意外事件处理预案【A】符合“B”，并定期进行
33、灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。A 应急办A 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，有相应预案修订版本，各种预案再培训记录1.4.3.2编制各类应急预案。（）主控：应急办【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。C 总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、门诊部C1 灾害脆弱
34、性分析资料、相关专项应急预案和应急流程C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）C3 节假日及夜间相关应急工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话）【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。B 应急办B 编制医院应急预案手册，本部门各级各类人员知晓本部门、本岗位应急职责、任务、应急流程【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。A 应急办A 分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.
35、4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。主控：应急办【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。C 总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、门诊部、应急办C1 各责任科室每年有安全知识及应急技能培训及考核计划、定期开展培训的记录C2 各责任科室每年至少组织一次系统的（分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统）防灾训练的演练C3 总体预案演练记录（应急办）各部门专
36、项预案演练记录（含演练总结、分析、评价、提出的改进措施）【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。B 院办、总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、应急办B1 责任科室对本部门应急预案的培训资料B2 现场抽查科内人员、考核应急技能和防灾技能B3 应对重大突发事件的院内、外联合应急演练B4 大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录（含总结、分析、评价、及提出的改进措施）【A】符合“B”，并应
37、急预案与流程的员工知晓率达到95%。A 全院各科室A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。主控：应急办【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。C125 总务科C23 各科室C1 停电、照明系统失效应急处理预案，主要部门：手术中停电应急预案（手术室）、重症监护室停电应急预案（ICU）、急诊病人抢救停电应急预案（急诊科）C2 确
38、保手术室、ICU等主要场所应急供电措施C3 现场查看各病区应急照明设施完好率C4 员工知晓停电的对策、处理程序C5 水电班值班表、值班记录本【B】符合“C”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。B 总务科B1 定期进行检查、维护保养记录B2 停电、照明系统失效应急处理预案、B3 重要部门的设备接地常规检查、维护记录本【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的
39、签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。A 总务科Al 水电班停电应急处理记录A2 总务科督查记录、整改建议、整改措施及班组反馈1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。主控：总务科【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。C 医务科、总务科、药剂科、院感办C1 医务处制定应急物资和设备储备计划和管理规定C2 总务科制定应急物资和设备的管理制度、审批程序C3 总务科、药学部应制定必备物资储备目录，建立有应急物
40、资和设备的使用登记，应急物资应专区存放【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。B 医务科、总务科、药剂科、院感办Bl 相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录，确保效期，白查有记录B2 库存的储备物资账物相符，现场查看要求的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备B3医务处定期督查监管记录【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。A 医务科、总务科、药剂科、院感办A 应急物资和设备紧
41、急供应协议书五、临床医学教育及科研评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备备注1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。主控：人力资源部【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。C 人力资源部C 教学职称人员名单及证书、教学设备台账、教学机构设置文件【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。
42、B 人力资源部B 编撰教材的目录及教材原件、省级临床专科技术培训中心或基地的文件【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。A 人力资源部A 现场查看1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。主控：医务科【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。C 医务科C1 访谈C2 相关培训记录C3 继续教育学分统计表【B】符合“C”，并承担本县域内的
43、全科医师培养，有可追溯的记录。B 医务科B 全科医师培养相关记录【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。A 医务科A 相关培训记录和带教记录1.5.3.1开展继续医学教育工作。主控：科教科【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。C 科教科C1 继续医学教育管理委员会成立及调整文件，继续医学教育项目管理办法文件，继续
44、医学教育规划及实施方案，资金支持账目C2 科教处存档的继续医学教育项目举办资料C3 继续医学教育项目获批文件（网上文件）【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。B 科教科B1 继续医学教育学分管理档案B2 年度继续医学教育学分审核记录B3 各临床医技科室学分档案、统计表B4 继续医学教育项目获批文件（网上文件）【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。A 科教科A 继续医学教育项目获批文件(网上文件)1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。主控：科教科、医务科【C】1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组
