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1、江苏省专业技术资格评审申报表专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 _ 单 位 _ 申 报 评 审 专 业_ 拟评审专业 技 术 资 格 _ 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报_系列_专业_资格。现特此申明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人： 日 期： 填表说明 1. 本表供评审各级专业技术资格使用。 2. 填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3. 本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基
2、 本 情 况 姓 名 参加工 作年月 身份证 号 码 性别 出生年月 . 取得本行业准入资 格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位位 现从事专业技术 工作及年限 学 校 执业类别 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学习专业 学 制 学 历 学位 毕业 年 月 学历情况奖 惩 情 况 处分： 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 注：毕业情况应在栏目中注明。 一 1 一 继 续 教 育 情 况 ( 国内外培训、进修或考察情况) 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合格
3、证号 一 2 一 工 作 经 历 从事的主要专起止时间 一 3一 在何单位何部门何岗位工作 业技术工作 任 何 职 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 一 4 一 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著标题 刊物、出版单位 名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著、合著填写。合著应注明本人实际承担的部分。 一 5 一 本人任现职以来工作总结 一 6 一 本人签名：_ 年 月 日 一 7 一 任 现 职 以 来 考 核 情 况 年 份 受聘专业技术
4、职务(岗位) 考核等次 考核单位 备 注 年度考核情况工作单位或人事档案管理单位核实情况 单位或人事档案管理单位核实情况经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人： 单位 日 期 日 期 组 织 意 见 盖章 年 月 日 负责人签字： 盖章 年 月 日 县、区职称部门或市主管部门意见市、厅人事职称见部门一 9一 评审、登记备案情况 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评审组组长签字： 年 月 日 应到人数 经评审，该同志 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专评业议见注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 10 评审委员会评审意见 具备 专业 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 省、市、县或相应职称主管部门登记备案情况备注
