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1、污水处理厂排污许可证申请表附件3： 排放污染物许可证申请表 申请单位 法定代表人 申 请 日 期 河北省环境保护厅制 填 表 说 明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责； 2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章； 5、该表一式四份，省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县环保局、申报企业各留存一份。 企 业 承 诺 1所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2严格遵守中华人民共和国环境保护法、河北省减少污染物排放条例和河北省达标排污
2、许可管理办法等相关法律法规及规章的管理规定。 法定代表人签字： 年 月 日 一、申请单位基本情况表 申请单位名称 通讯地址 联系人 已发排污许可证编号 设计处理规模 实际处理规模 污泥产生量 主要处理工艺流程及说明： 职务 中控系统建设时间 投运时间 进出口是否按要求安装在线监测设施并正常运行 污泥处置方式 邮政编码 联系电话 二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况 实际处理规模 用电量 再生水实际回用量 药剂使用量 污泥产生量 其它 上年度污染物排放情况 排放标准 排放量 排放去向 浓度 (水污染物mg/L, 3大气污染物mg/Nm) 标准名称及其代码 污染物名称 排放浓度 (水污染物mg/L,大气3污染物mg/Nm) COD NH3-N SO2 NOx - - 三、污染物指标情况表 本次申请指标 污染物 名称 COD NH3-N SO2 NOx 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 上年度环境统计指标 排放量 上次许可证核准指标 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 四、环境保护行政主管部门审核意见 设区市、省直管县环境保护行政主管部门审核意见： 经办人： 签发： 审核单位： 年 月 日
