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广州市药品经营许可证（零售）变更申请表申请企业盖章：许可证编号：发证日期：年月日有效期至：年月日项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址邮政编码法定代表人企业负责人质量负责人处方审核员经营范围经营类别：处方药甲类非处方药乙类非处方药经营处方药的具体经营范围：中药饮片中成药化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品（预防性生物制品除外）二类精神药品仓库地址联系人：联系电话：传真电话：属于企业法人的非法人分支机构变更药品经营许可证许可事项的，上级法人签署意见：（盖章）年月日填报说明：1、本申请书由申请人填写；2、填写时要用碳素笔或者打印，不得涂改3、填写内容应真实、准确、完整；4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸；5、申请资料报广州市黄埔区政务服务中心食品药品监督管理局受理窗口。
