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1、河南理工大学学生及家庭情况调查表河南理工大学学生及家庭情况调查表 院： 专业班级： 学号： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 详细通讯地址 是否 性别 政治面貌 毕业学校 单 亲 出生年月 是否 入学前户口 个人特长 烈士子女 民 族 城镇 农村 是否 家庭通讯信息 与学生 姓名 年龄 关系 工作单位 职业 年收入 健康状况 影响 。 家庭经济 状况有关家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 经办人签字： 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 民政部门信息 邮政编码 联系电话 家庭成员情况
2、 家庭人均年收入 。学生本学年已获资助情况 签 学生家长学生本人 或监护人 学生家庭所在地乡单位名称： 镇或街道民政部门 年 月 日 章详细通讯地址 邮政编码 联系电话 河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表 院： 专业班级： 学号： 学生本人基本情况姓 名 性 别 出生年月 家庭人均 身份证号码 政治面貌 年收入 家庭详细地址 在校联系电话 元 民 族 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济一般困难 民主评议 推荐档次 B.家庭经济特殊困难 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 C.家庭经济不困难 经评议小组推荐、本院审核， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整学生 资助 管理 意见 中心 学生工作领导小组组长签字： 意见 经本中心核实， 同意所在院学生工作领导小组意见。 不同意所在院学生工作领导小组意见。 调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 认定决定 院为 。 年 月 日
