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附表3企业动用安全生产风险抵押金申请表企业名称主要负责人地址邮政编码企业法定代表人及电话企业财务负责人及电话行业企业规模企业隶属风 险抵押金存储金额开户行开户帐号生产安全事故情况事故发生时间事故发生地点事故死亡人数事故受伤人数直接经济损失申请使用风险抵押金金额人民币(大写)¥:风险抵押金用 途企业意见主要负责人(签字) (公章) 年 月 日核定运用风险抵押金数额安全生产监管部门负责人:经办人: (公章) 年 月 日财政部门负责人:经办人: (公章) 年 月 日