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1、浙江省预防艾滋病母婴传播工作季报表浙江省预防艾滋病母婴传播工作季报表 市 县 编号 1. 2. 3. 婚4. 前5. 保6. 健 7. 8. 9. 项 目 男 女 男 女 男 女 男 女 人数 接受婚前保健人数 接受艾滋病咨询人数 接受HIV抗体检测人数 HIV抗体阳性人数 接受初次产前保健的孕妇数 10. 孕其中：接受艾滋病咨询孕妇数 11. 期 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 接受HIV抗体检测孕妇数 HIV抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 其中：孕期接受艾滋病咨询产妇数 住院分娩 孕期接受HIV抗体检测产妇数 其中：仅产时接受艾滋病咨询产妇数
2、 仅产时接受HIV抗体检测产妇数 仅产时HIV抗体检测阳性产妇数 HIV抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 其中：HIV抗体阳性产妇所娩活产数 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 非住院分娩 非住院分娩产妇数 其中：孕期接受艾滋病咨询产妇数 孕期接受HIV抗体检测产妇数 其中：仅产时接受HIV抗体检测产妇数 仅产时HIV抗体检测阳性产妇数 HIV抗体阳性产妇数 非住院分娩活产数 其中：HIV抗体阳性产妇所娩活产数 30. 干HIV抗体阳性孕产妇人工终止妊娠数 31. 预 HIV抗体阳性孕产妇服药数 32. 措HIV抗体阳性孕产妇分娩婴儿服药数 33. 施 HIV抗体阳
3、性孕产妇分娩婴儿人工喂养 34. 地区产妇总数 35. 地区活产总数 36. 已接受检测的18月龄儿童数 37. HIV抗体阳性18月龄儿童数 填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位： 备注： 1.如果1个孕产妇在孕期或产期多次接受咨询、检测，则孕期或产期仅上报1次。 2.报表时间：次年1月、当年4月、7月、x月x日前县级妇保院将上季度汇总数报市级妇保院；次年1月、当年4月、7月、x月x日前市级妇保院将上季度汇总数报省妇保院妇保部 附件5 浙江省预防艾滋病母婴传播个案登记卡 编号： 卡1： 艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡 省 县 医院 一、基本情况 姓名： 身份证号：
4、. 出生日期： 年 月 日 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中、 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 婚姻状况： 未婚、 已婚、 同居、 离婚、 丧偶 孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数 现住址： 省 市 县 乡 村 户口所在地： 省 市 县 乡 村 工作单位： 联系电话： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本
5、省其他地市、 外省、 港澳台、 外籍 二、艾滋病病毒感染相关情况 确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为： 与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 三、丈夫/性伴情况 姓名： 出生日期： 年 月 日 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、
6、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中、 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测，结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月、 不详 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒
7、、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况 本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后 艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询 报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注： 编号： 卡2： 浙江省艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡 省 县 医院 卡2：基本情况登记卡 姓名： 身份证号： . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日
8、，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周 妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 孕产期异常情况： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分 分娩地点： 市级及以上级助产机构、 县级助产机构、 乡级助产机构、 家中、 其他 产科操作： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸或产钳、 宫内
9、头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 度裂伤、 度裂伤、 度裂伤 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详； 围产儿异常情况： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次 二、新生婴儿情况 姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访 存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 预防接种情况： 未接种、 乙型肝炎疫苗第一针、 卡介苗、 不详
10、报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注： 卡2：浙江省抗艾滋病病毒用药物应用情况登记卡 母亲姓名： 身份证号： . 用药时间 用药方案 漏服次数 停药时间 备注 孕期 孕产妇 产时 产后 新生婴儿 备 注 报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 卡2：浙江省孕产妇相关检测情况登记卡 姓名： 身份证号： . 检测时间 白细胞计数 总淋巴细胞计数 孕期 产时 产后 备注 血小板计数 血红蛋白 血糖 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 总胆红素 血肌酐 血尿素氮 CD4细胞计数 CD8细胞计数 病毒载量 TPPA检测 梅RPR 检毒 测 其他检测 乙定性 滴度 表面
11、抗原 肝 e抗原 丙 HCV-IgG 肝 HCV-IgM 报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 母亲编号： 儿童编号： 卡3 浙江省艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡 省 县 医院 母亲姓名： 身份证号： . 儿童姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 现住址： 乡 村 ； 联系电话： 随访日期： 年 月 日 儿童月龄： 月 随访人姓名： 一、感染妇女情况 随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因 存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 转介服务： 未提供、 提供，
12、转介原因 ，转介机构 避孕情况： 未避孕、 不详 避孕，避孕方法： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 不详、 其他 开始应用避孕方法时间： 年 月 二、儿童情况 随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因 存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 转介服务： 未提供、 提供，转介原因1 ，转介机构1 转介原因2 ，转介机构2 生长发育：体重： 不详、 . 千克，年龄别体重评价： 下 中 上 身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 上 身长别体重评价： 下 中 上 喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 辅食添加： 未添加、 已添加， 月
13、龄开始添加 疾病情况： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 贫血、 佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他 相关症状： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、 其他 预防接种情况： 卡介苗： 未接种、 接种、 不详 乙型肝炎疫苗： 未接种、 接种，、 不详 脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种，、 不详 麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详 百白破混合制剂： 未接种、 接种，、 不详 其他： 未接种、 接种， 、 不详 HIV检测： 未检测 已检测，检测时间： 年 月 日 HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 HIV检测方法： DNA PCR或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确证试验、 不详、 其他 应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎： 未应用、 应用，开始时间： 年 月 日 是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 日， 停止原因_ 备注： 报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
