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1、气管、支气管异物取出术病人的护理,1,儿童在进食、玩耍瓜子、豆类、花生、扣子等物时，常因突然惊吓、跌倒、哭笑等将异物吸入气管。成人多因口中含物，如铁钉等不慎吸入，或因昏迷时将呕吐物、假牙吸入气管。气管受到异物刺激，突然出现剧烈咳嗽、喘鸣、呼吸和吞咽困难、声音嘶哑、面色苍白，继之变为青紫，甚而失去知觉，昏倒在地。若不及时抢救，异物完全堵塞气管，超过4分钟就会危及生命，即使抢救成功，也会留下瘫痪、失语等严重后遗症。如果仅堵塞部分气管，但又咯不出来，就可能发生肺炎、肺不张。,2,小儿气管异物是耳鼻喉科较常见的急症之一，其发病年龄多发生在岁以下，如抢救不及时或异物较大可导致患儿窒息而死亡，多日内不能取
2、出还可引起肺部并发症，因此通过手术及时取出异物是唯一有效方法。由于患儿年龄小，手术部位比较特殊，做好术前准备和术后护理显得十分重要。,3,由于小儿气管与食管交叉处的会厌软骨发育不成熟，功能不全，咽反射弱，一旦异物呛入，无法通过咳嗽反射咳出异物，导致异物吸入气管。一旦吸入异物，较大的异物堵塞主气管，出现呼吸困难、面唇发绀，短时间引起窒息危及生命。较小的则易进入左右支气管引起呛咳，继而转为剧烈阵咳、喘鸣、呼吸困难，引起患侧阻塞性肺气肿或肺不张。所以及时取出异物、保持呼吸道通畅是治疗、护理中的关键。,4,术前准备,患儿入院后，应住在便于观察和抢救的房间，严密观察呼吸、咳嗽等情况，积极给予吸氧改善呼吸
3、。做好术前准备工作，备好气管套管、吸痰器、气管切开包等急救物品。发生气管异物时病情危急，呼吸困难，加之婴幼儿好动，自制力差，而引起烦躁、哭闹，家属情绪紧张。在这种情况下，要认真、仔细地向家属交代病情，稳定其情绪，以取得家属的配合。同时，通过亲切耐心的话语或用手轻轻地抚摸患儿头部，轻拍患儿，给予患儿安慰，操作时做到轻、稳、准、快，以取得患儿的信任。,5,患者的准备,术前了解病史和做必要的体检，包括各项常规检查如血常规、血小板计数、出凝血时间、心电图。有呼吸功能不全者，应做血气分析或通气功能检查及胸部x线检查。详细询问麻醉药过敏史，必要时做皮肤过敏试验。术前46h禁食禁水，以防术中恶心呕吐，呕吐物
4、误入气道发生意外。术前30min酌量肌注阿托品、鲁米那。,6,物品的准备,术前保证冷光源、气管镜及各种器械处于良好使用状态。仔细检查气管镜性能是否良好，以避免于气管内损坏而造成新异物；放大镜是否清晰；吸引器及吸引管是否堵塞；活检钳的灵活性；冷光源的光亮度。硬质气管支气管手术，虽较安全，仍有各种并发症发生，如麻醉药过敏、术中出血、窒息等，故术前应备好氧气及各种急救物品和药品，如喉镜、气管插管、气切包、高频呼吸机、肾上腺素、呼吸兴奋剂等。,7,8,麻醉方法,对于小儿应实施基础麻醉或静脉麻醉或基础加静脉麻醉。镜检麻醉不能行气管内插管，只能通过气管镜或支气管镜向肺内吹入高流量氧。对随时有发生窒息危险的
5、患儿气管内取异物时，可在不实施麻醉下进行，在良好固定的条件下强制置入气管镜或支气管镜将异物取出。另外气管内异物在紧急情况下行气管内插管将异物推入一侧支气管内，待患儿呼吸恢复正常时拔除插管行支气管镜检查并取异物。,9,术中护理,1.体位及注意事项：患者取仰卧垂头位。气管镜经口腔进入，进入气管后应将头降低到手术台平面，不得转动。支气 管镜进入声门时有恶心、咳嗽、窒息感，可将手放在患儿 前额或紧握患儿之手，使之得到心理支持，减轻窘迫感。2.术中监测生命体征：全过程应用心电监护仪监测心率、血 压及血氧饱和度。护士应始终守护在患儿身旁，观察面色、血氧饱和度(PaO2)和心率的变化。吸空气PaO2小于 9
6、.3kPa(70mmhg)须于术前及术中吸氧，直至PaO2达到正常。PaO2小于8.0kPa(60mmhg)，是支气管镜供氧的绝对指征。操作时间超过20min，PaO2可下降 4.0kPa（30mmhg)，,10,30min可下降5.1kPa(38mmhg)。供氧可采用面罩或鼻导管，也可将氧连接于支气管上。也可用高频喷氧(KR-型)，频率100120次/min，氧驱动压0.51kg/cm2。或在气管内置入很细的导管给予高频吸氧。3.术中严格控制吸痰的压力和时间：小儿压力为200300mmhg(0.0330.04mpa)，每次吸引时间不超过15s。,11,12,术后护理,婴幼儿呼吸道黏膜松弛易损
7、伤，由于异物的刺激及手术的直接损伤，喉、气管往往有不同程度的水肿、炎症，分泌物、痰液将会增多。另外，由于患儿年幼体弱、咳嗽无力，痰液常常不易咳出，而痰液的阻塞又会引起或加重肺部感染、肺不张等并发症。因此，术后的护理重点是控制感染、保持呼吸道通畅、预防术后并发症及术后恢复的护理。,13,环境 室内空气要清新，保持合适的湿度。术后平卧休息，少说话，小儿应避免哭闹，以防加重喉部水肿。密切观察患儿的变化，尤其是呼吸频率、深度和节率的变化及口唇颜色，观察是否有发热、气胸、喉痉挛等并发症的发生。无气管插管者，低流量(0.052.0L/H)，鼻导管吸氧12h，床旁备气切包。,14,饮食 给予营养且易消化饮食
8、，入量每天不足6080ml/kg者，要静脉输液补充，根据麻醉方式不同，术后12天可进食流质饮食，逐步过渡为普通饮食。喂食要小心，不宜过快过急，以免食物呛入气管，诱发呼吸道感染，注意防止溢奶时误吸引起吸入性肺炎。应多喂温开水。,15,吸氧 气管异物患儿多存在程度不等的缺氧情况，术后持续低流量吸氧有助于改善呼吸状况。一般用鼻导管吸氧，严格掌握氧流量、氧浓度，护理操作要熟练，定时检查氧气导管是否通畅，在吸氧过程中如喂乳、喂水应在护理人员的指导下进行，防止因喂养不当而引起呛咳。,16,超声雾化吸入 呼吸道充分湿化是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。雾化吸入不仅能稀释痰液，促进排痰，还具有减少渗出
9、、减少炎症黏膜水肿和血管扩张、抗菌消炎的作用。一般每日2次超声雾化吸入，吸入15min后行翻身、拍背引流，以利于痰液的排出。湿化液常用0.45%的盐水20ml加庆大霉素8万u、-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。,17,高热时采用头部冰袋、酒精擦浴、温湿敷等措施。烦躁不安可用适量镇静剂，如复方冬眠灵肌肉注射。惊厥者可用适量安定肌内注射。严格观察病情变化 患儿年龄小，病情重，应严密观察患儿的神志、面色、生命体征及周围循环的变化，发现病情变化应及时报告医师。密切观察呼吸、脉搏和体温，另外对患儿的分泌物也应注意观察有无残留异物。,18,术中可能出现的并发症及护理,低氧血症：阻塞性呼吸困难和支气管镜检查
10、时间较长时，易出现低氧血症。PaO270mmhg的患儿，检查时应给予吸氧。护士应密切观察患儿，若出现缺氧、发绀、呼吸困难加重，应立即报告医生终止检查，并给予氧气吸入至缺氧状态改善。窒息：在支气管镜插入声门时因喉部受刺激引起喉痉挛可 致窒息。遇此情况应力求迅速将支气管镜插入声门，窒息即可解除。婴幼儿在行支气管镜检查术后，有可能发生呼吸困难甚至窒息，是因咽喉部受刺,19,激后水肿引起。为此婴儿施行此手术不应超过15min，幼儿不应超过30min，选用的支气管镜应合适，忌过粗。术中动作准确、轻柔、迅速，力求不必要的喉部刺激。撤出支气管镜前应将气管支气管内的粘液等分泌物吸除干净。3.喉、气管、支气管损
11、伤：在使用异物钳夹持异物时，不慎夹住了支气管粘膜，造成了支气管壁损伤，可以引起气胸或纵隔气肿等。若出现此种并发症，应立即吸氧，行胸腔闭式引流、纵隔切开及气管切开术等抢救治疗。,20,4.切牙损伤或脱落：尤易发生于未换恒牙的儿童。故术中除用纱布垫于切牙与支气管镜之间外，术者左手拇指应始终向上托抬 镜管，避免镜管压住切牙，使切牙成为支点。5.出血：异物引起炎症反应或肉芽增生，术 中容易出血。若出血不多，无需特殊处理。,21,健康教育,（1）3岁以下小儿尽量不吃花生米、瓜子、玉米 豆等小颗粒食品，如吃时一定有大人精心看 管。教育孩子安静进食。吃东西时不逗其嬉 笑，避免哭啼进食。（2）在小儿的活动范围内应避免存放小物品，如 小纽扣、图钉等，防止发生意外。,22,
