淄博市城镇职工基本医疗保险异地就医管理登记表.docx

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淄博市城镇职工基本医疗保险异地就医管理登记表淄博市城镇职工基本医疗保险 异地就医管理登记表 姓名 籍贯 性别 身份证号 现户籍所在地 电话 电话 异地定点医院 一级医院名称 盖章 年 月 日 驻异地医保经办机构意见 盖章 联系电话: 年 月 日 参保单位意见 盖章 年 月 日 参保地医保经办机构意见 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 二级医院名称 盖章 年 月 日 三级医院名称 省 市 省 市 驻异地原因 驻异地地址 参保地联系人 驻异地联系人 注:1、本表一式三份,市医保处、参保单位和个人各执一份。 2、异地定点医院原则上一个年度内不得更改,特殊情况需重新选择定点医院,参保人及单位应在15日内,到市医保处审核后予以重新办理。住院报销时复印一份同病历一起上交医保处。 3、选择居住地的医疗机构必须是当地社会医疗保险定点管理的医院。

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